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醫(yī)療服務(wù)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施狀況淺析

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醫(yī)療服務(wù)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施狀況淺析

【摘要】目的:分析住院醫(yī)療服務(wù)drg點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施情況,為完善DRG付費(fèi)政策提供依據(jù)。方法:利用某市2021年上半年醫(yī)?;颊咦≡簶I(yè)務(wù)、病案分組、分組效能、基金支出等DRG數(shù)據(jù),與2019年同期進(jìn)行對(duì)比分析,了解DRG付費(fèi)實(shí)施半年來(lái)有關(guān)情況及存在問(wèn)題。結(jié)果:從DRG付費(fèi)實(shí)施半年度數(shù)據(jù)看,住院費(fèi)用與醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增速得到有效控制,人均統(tǒng)籌基金支出顯著下降。病案質(zhì)量不斷提高,異常病例、空白病組及醫(yī)院反饋數(shù)量減少明顯,DRG入組及分組效能指標(biāo)平穩(wěn),人均住院時(shí)長(zhǎng)、住院均費(fèi)、人均負(fù)擔(dān)都下降。從不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)看,三級(jí)醫(yī)院出院人次保持合理增長(zhǎng),二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次下降,醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)一步從二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)流出至三級(jí)醫(yī)院。結(jié)論:DRG付費(fèi)實(shí)施半年來(lái)取得了初步成效,但也暴露出一些問(wèn)題。目前已經(jīng)出臺(tái)按床日付費(fèi)等完善DRG的新政策,進(jìn)一步支持二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)下的運(yùn)營(yíng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)采取積極應(yīng)對(duì)措施,更好地適應(yīng)DRG付費(fèi)時(shí)代的到來(lái)。

【關(guān)鍵詞】疾病診斷相關(guān)分組;醫(yī)療服務(wù);點(diǎn)數(shù)法付費(fèi);DIP

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1],提出全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對(duì)住院醫(yī)療服務(wù),主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroups,DRG)付費(fèi)試點(diǎn)。2019年浙江省醫(yī)療保障局會(huì)同浙江省衛(wèi)生健康委等5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》明確全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的任務(wù),并提出2019年啟動(dòng),2020年實(shí)施,2021年全面建成的三年工作目標(biāo)。按照浙江省的統(tǒng)一部署,寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法于2020年出臺(tái)實(shí)施,2021年起正式落地支付。經(jīng)過(guò)大半年的運(yùn)行,寧波DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)取得了一定的初步成效。本文研究了2021年上半年有關(guān)的實(shí)施情況及存在問(wèn)題,為進(jìn)一步完善DRG醫(yī)保支付政策提供依據(jù),亦供其他地區(qū)作經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

以寧波市住院DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),時(shí)間段為2019年和2021年1~6月的全部出院病例信息,包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)180家,其中三級(jí)甲等9家、三級(jí)乙等15家、二級(jí)機(jī)構(gòu)74家、其他機(jī)構(gòu)82家。

1.2方法

采取2021年1~6月病例數(shù)據(jù)與2019年同期對(duì)比(2020年上半年住院數(shù)據(jù)受疫情影響較大),研究DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次、住院均次費(fèi)用、醫(yī)?;鹬С?、個(gè)人負(fù)擔(dān)額等變化,并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)進(jìn)行比較分析。

2結(jié)果

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)情況

2021年1~6月參保出院人次共計(jì)49.32萬(wàn),將產(chǎn)科人次剔除(寧波從2020年1月1日起生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并)與2019年同期比較下降2.66%,住院醫(yī)療總費(fèi)用50.47億元(不含產(chǎn)科),下降1.59%,住院均費(fèi)、人均負(fù)擔(dān)(包含自費(fèi)、自付)分別下降1.00%和1.15%。從不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看,三甲醫(yī)院出院人次基本持平,三乙醫(yī)院略有上漲,二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降顯著,占比減少2.41個(gè)百分點(diǎn)。見(jiàn)表1。2.2DRG病案分組情況2021年1~6月經(jīng)匹配分組的出院病案涉及DRG病組數(shù)959組,結(jié)算病案總數(shù)的匹配率達(dá)99.82%,整體匹配率較高,表明病案質(zhì)量較好。其中,正常倍率病例、高倍率病例、低倍率病例占比分別為84.82%、2.69%和12.22%,相比2019年同期高倍率病例占比下降1.59個(gè)百分點(diǎn),由于高倍率病例虧損醫(yī)療機(jī)構(gòu)在盡量控制或避免;低倍率病例占比上升2.38個(gè)百分點(diǎn),主要是三級(jí)醫(yī)院的病例增加引起。

2.3DRG分組效能評(píng)估情況

根據(jù)2021年1~6月所有病例的分組結(jié)果,裁剪空白病組、低費(fèi)用異常和高費(fèi)用異常病例,剩余正常費(fèi)用病例共44萬(wàn)例計(jì)算差異系數(shù)(coefficientofvariation,CV),統(tǒng)計(jì)顯示98.71%的DRG病組CV值小于1,CV值大于等于1的病組12組,每組涉及出院人次小于等于5共計(jì)44例,整體符合要求??傮w方差減少系數(shù)(reductioninvariance,RIV)也稱(chēng)為組間差異系數(shù),按照正常費(fèi)用病例分組結(jié)果共涵蓋958個(gè)DRG病組,總體RIV為80.35%。上述結(jié)果表明,寧波DRG分組合理、準(zhǔn)確,無(wú)分組差異情況。

2.4住院醫(yī)?;鹬С銮闆r

2021年1~6月職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出共計(jì)30.33億元,同比2019年減少2.25%。其中職工醫(yī)保支出增加5.27%,而居民醫(yī)保支出大幅下降(11.84%)呈現(xiàn)分化,由于職工醫(yī)保支出增幅低于出院人次升幅,人均基金支出下降。三級(jí)甲等醫(yī)院體量最大,出院人次和總費(fèi)用基本穩(wěn)定,基金支出略有下降,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人均基金分別下降7.53%和2.71%;三級(jí)乙等醫(yī)院出院人次增長(zhǎng)2.28%,總費(fèi)用和實(shí)際發(fā)生基金減少約5%,基金支出下降最明顯,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人均基金分別降7.20%和0.91%;二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次呈下降,尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)降幅高達(dá)27.60%,住院業(yè)務(wù)量及基金支出明顯流向能力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院。

3討論

3.1DRG醫(yī)保支付落地平穩(wěn)成效初步顯現(xiàn)

寧波市開(kāi)展了大量扎實(shí)的前期基礎(chǔ)性工作,通過(guò)采集2017-2019年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部參保患者住院病案數(shù)據(jù)及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),開(kāi)展數(shù)據(jù)清洗對(duì)照、分析以及完整性、規(guī)范性審核,完成數(shù)據(jù)的質(zhì)量評(píng)估。結(jié)合國(guó)家及浙江省醫(yī)療保障局公布的DRG分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組,根據(jù)分組結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多輪培訓(xùn)反饋,并對(duì)審核出的問(wèn)題進(jìn)行修改和完善,確保分組數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、完整和準(zhǔn)確,形成最終寧波市DRG分組結(jié)果,通過(guò)歷史數(shù)據(jù)分析測(cè)算確定了每個(gè)分組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。2021年起寧波DRG醫(yī)保支付政策正式落地。從DRG實(shí)施半年度數(shù)據(jù)看,全市住院費(fèi)用與醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增速得到有效控制,人均統(tǒng)籌基金支出連年攀升情況下(2018年8591元、2019年8641元、2020年8705元)顯著下降(2021年上半年8271元)。病案質(zhì)量不斷提高,異常病例、空白病組及醫(yī)院反饋數(shù)量減少明顯,DRG入組及分組效能指標(biāo)平穩(wěn)。涉及的959個(gè)DRG病組中720組均費(fèi)相比2019年同期降低,占比達(dá)75%,人均住院時(shí)長(zhǎng)、住院均費(fèi)、人均負(fù)擔(dān)都下降。

3.2DRG醫(yī)保支付政策影響及原因分析

(1)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)分化。三級(jí)醫(yī)院出院人次保持合理增長(zhǎng),二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次下降,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其顯著。其原因:①三級(jí)醫(yī)院患者數(shù)量多、醫(yī)療技術(shù)強(qiáng),在DRG框架下競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)明顯,且還在不斷加強(qiáng)住院業(yè)務(wù);②二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在等級(jí)系數(shù)上有天然的劣勢(shì),本身醫(yī)療服務(wù)能力有限收治病種相對(duì)少,DRG實(shí)施后負(fù)向支付差異居多,進(jìn)一步影響了基層開(kāi)展住院服務(wù)的積極性;③基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主,醫(yī)療服務(wù)能力普遍下降,疊加疫情因素住院業(yè)務(wù)不斷萎縮。(2)支付差異下的基金流向分化。支付差異是指按DRG預(yù)撥付總額與按項(xiàng)目付費(fèi)總額之間的差值,支付的正向差異越大結(jié)余越多,支付的負(fù)向差異越大超支越多。DRG是競(jìng)爭(zhēng)性支付政策,三級(jí)醫(yī)院憑借診療能力優(yōu)勢(shì),病種結(jié)構(gòu)相對(duì)平衡,支付的正向差異明顯。從2021年上半年數(shù)據(jù)看,醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)一步從二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)流出至三級(jí)醫(yī)院,其中三級(jí)乙等醫(yī)院支付差異結(jié)余最多,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)為支付負(fù)向差異。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支較多的原因:①對(duì)于正常病例,主要為病案填寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致入組錯(cuò)誤,費(fèi)用控制不好均費(fèi)上升,平均住院時(shí)長(zhǎng)增加等;②對(duì)于高倍率病例,主要由于醫(yī)療水平技術(shù)較高收治疑難患者多,部分特需高端服務(wù),患者住院時(shí)間長(zhǎng),過(guò)度醫(yī)療等情形;③對(duì)于低倍率病例,存在門(mén)診轉(zhuǎn)住院,歷史病案質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的均費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高,病案填寫(xiě)不規(guī)范入組錯(cuò)誤等現(xiàn)象。(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)日常病例校驗(yàn)反饋、特病單議評(píng)審、病案交叉檢查、日常違規(guī)病案篩查審核等監(jiān)管措施,發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在編碼高套、掛床住院、體檢或無(wú)指征住院、過(guò)度醫(yī)療、不合理費(fèi)用、15天內(nèi)不合理返住病例等違規(guī)情形。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在將門(mén)診患者轉(zhuǎn)為住院(主要是癌癥化療患者)情形。寧波市住院DRG實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)總額預(yù)算,而門(mén)診仍實(shí)行單家機(jī)構(gòu)總額,通過(guò)門(mén)診轉(zhuǎn)住院節(jié)省門(mén)診額度的同時(shí),獲得一定的住院結(jié)余,這是利益驅(qū)動(dòng)但在政策框架內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì),是否違規(guī)有待于進(jìn)一步研究。

3.3完善DRG醫(yī)保支付政策及應(yīng)對(duì)

3.3.1行政部門(mén)層面。(1)出臺(tái)按床日付費(fèi)文件。針對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付超支嚴(yán)重現(xiàn)狀,尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以收治多種基礎(chǔ)疾病混合的慢性病人為主,實(shí)行按病種付費(fèi)政策暴露出了系統(tǒng)性弊端。寧波市醫(yī)保局聯(lián)合寧波市衛(wèi)生健康委先后出臺(tái)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用精神(MDCT)按床日DRG付費(fèi)的通知》《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期住院和安寧療護(hù)費(fèi)用按床日DRG付費(fèi)的試行通知》,給予長(zhǎng)期住院(超過(guò)60天)或累計(jì)住院時(shí)間超過(guò)90天患者給予按床日(460元)支付政策,讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展住院醫(yī)療服務(wù)有收益更要有積極性,使上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診更加暢通,進(jìn)一步有效推動(dòng)分級(jí)診療政策施行。(2)開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目評(píng)審。DRG支付不能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)的限制。寧波DRG政策明確支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)和提升重點(diǎn)扶持專(zhuān)科服務(wù)能力,建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)的評(píng)議流程,一旦評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)將按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定增加點(diǎn)數(shù),全力支持醫(yī)療新技術(shù)的臨床應(yīng)用。(3)完善省統(tǒng)一DRG政策。浙江省醫(yī)保局于2021年9月、10月先后出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)行DRGs支付同病同價(jià)的通知》和《關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(ZJ-DRG)細(xì)分組目錄(1.1版)的通知》文件,進(jìn)一步完善全省統(tǒng)一的DRG支付政策。建立浙江省第一批不設(shè)差異系數(shù)DRG病組共50個(gè),要求在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)行同病組同一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)真正意義上的同病同價(jià)病組,這有利于原基礎(chǔ)數(shù)據(jù)控費(fèi)較好但差異系數(shù)吃虧的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí),在原ZJ-DRG1.0版基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化完善,如新增無(wú)痛分娩、淋巴瘤或骨髓瘤生物治療等病組,支持相應(yīng)臨床專(zhuān)科的項(xiàng)目開(kāi)展。(4)強(qiáng)化醫(yī)保日常監(jiān)督管理。醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療行為的日常監(jiān)管,尤其對(duì)高套點(diǎn)數(shù)[2]、分解住院等違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)和處理。如果得不到有效控制,無(wú)形中會(huì)擴(kuò)大違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于其他單位在點(diǎn)數(shù)份額上的不合理增加,會(huì)造成區(qū)域總點(diǎn)數(shù)虛增、年度點(diǎn)值被稀釋?zhuān)罱K導(dǎo)致區(qū)域預(yù)算出現(xiàn)偏差。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)后的違規(guī)行為除了移交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一扣減點(diǎn)數(shù)外,將違規(guī)行為納入年度評(píng)價(jià)考核,并運(yùn)用于年終清算。3.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面。(1)完善組織管理體系。醫(yī)保DRG支付方式是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的趨勢(shì)方向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)適應(yīng)并建立專(zhuān)門(mén)的DRG管理部門(mén),及時(shí)研判DRG整體運(yùn)行有關(guān)情況及存在問(wèn)題,強(qiáng)化病種成本核算和病種成本構(gòu)成分析[3-4],嚴(yán)格控制高倍率病例[5],通過(guò)精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)降本增效?;鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要充分研究按床日付費(fèi)、同病同價(jià)等完善DRG的新政策,助力改善DRG支付的負(fù)向差異現(xiàn)狀。(2)重視病案首頁(yè)質(zhì)量。病案首頁(yè)是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要數(shù)據(jù)來(lái)源,更是DRG付費(fèi)的重要依據(jù)。病案首頁(yè)中的主診斷/主要操作,決定著DRG入組和權(quán)重[6],影響相應(yīng)疾病的醫(yī)保給付,避免誤編、低編杜絕高編方能展現(xiàn)真實(shí)有效的臨床數(shù)據(jù)。同時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視專(zhuān)業(yè)編碼員隊(duì)伍建設(shè)[7],注重編碼員的能力培養(yǎng),建立健全符合實(shí)際的目標(biāo)績(jī)效考核制度,保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確的原始數(shù)據(jù)和正確的DRG支付。(3)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。DRG付費(fèi)下,醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)行為及質(zhì)量監(jiān)管力度在增大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開(kāi)展日間手術(shù),加快病床的周轉(zhuǎn)率,采用提高運(yùn)營(yíng)效率獲取相應(yīng)收益無(wú)可厚非,但對(duì)其中臨床風(fēng)險(xiǎn)控制和質(zhì)量管理應(yīng)予同步跟進(jìn)。通過(guò)對(duì)治愈率、死亡率、手術(shù)切口感染率、并發(fā)癥、15天內(nèi)返住院等質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控,優(yōu)化實(shí)施臨床路徑管理,強(qiáng)化藥品耗材費(fèi)用控制[8],才能有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競(jìng)爭(zhēng)力的進(jìn)一步提升。

作者:陳江飛 單位:葛惠雄

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