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第一章總則

第一條為提高全區城鎮職工醫療保障水平，有效降低職工大病醫療費用支出，結合我區實際，制定本實施辦法。

第二條凡參加我區城鎮職工基本醫療保險的單位和個人適應本辦法。

第三條凡是參加我區城鎮職工基本醫療保險的單位和個人必須參加城鎮職工大病補充醫療保險（以下稱大病保險），實行個人和單位共同繳費，并堅持科學管理、公平公正、民主監督的原則。

第四條大病保險是報銷城鎮職工基本醫療保險統籌基金達到最高支付限額以外的醫療費用，實行區辦區管。

第二章組織管理

第五條萍鄉經濟開發區醫療保險局（以下稱區醫保局）為我區大病保險經辦機構，執行萍鄉經濟開發區醫療保險管理委員會的決定，負責大病保險的日常管理，其工作經費由區財政按繳費總額的5%納入年度預算。

第三章基金的籌集與使用

第六條凡機關、團體、企事業單位的在職職工、退休職工，在本區參加城鎮職工基本醫療保險后，均作為被保險人，由其所在單位按實際人數繳納大病保險金到區醫保局，籌資標準為185元/人·年，其中單位出資100元/人·年，個人出資85元/人·年。

第七條大病保險基金按年度繳納，保險期限為一年。

第八條大病保險基金實行全區統一管理，收支兩條線，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。當年基金結余自動轉入下一年累計使用，當基金累計超過當年征繳總額的1.5倍以上，則可由區醫療保險管理委員會協調提高待遇；如果當年大病保險基金不足以支付參保職工大病醫療費用，則將當年城鎮職工基本醫療保險統籌基金結余的40%用于支付不足部分，如果以上辦法仍不足以支付，則由區醫療保險管理委員會協調籌資解決。

第九條大病保險基金用于支付以下費用：參保職工在區醫保局指定醫療機構就醫的醫療費用超出基本醫療保險支付限額以外的費用，按比例支付給個人。報銷標準為：起付線為0元，5000元以內按85%報銷，5000元以上按90%報銷，報銷總費用最高達到16萬元。

第十條以下情形之一導致參保職工支出醫療費用的，大病保險基金不予支付醫療費用。

1、我區醫保政策規定的“城鎮職工社會基本醫療保險統籌基金”不予支付的項目；

2、在保險期限外發生的醫療費用；

3、在香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區或中國境外發生的醫療費用；

4、戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

5、因流行突發性疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發生的醫療費用；

第十一條參保職工所支出的醫療費用超過統籌基金支付限額以外，憑以下證明材料向區醫保局申請大病保險基金：

1、城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付的單據及報銷手續復印件一套；

2、參保職工身份證明；

第十二條區醫保局收到參保職工的申請后，在證明材料齊全的前提下，將在三十個工作日內作出核定，并予以支付醫療費用。

第四章附則

第十三條本實施辦法隨著我區經濟增長和大病保險基金運行情況逐步完善。本實施辦法由區醫療保險管理委員會負責解釋。