前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫療保險的管理機構范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

醫療保險的管理機構范文第1篇

一、加強基層醫療保險經辦機構內部控制管理的必要性

（一）提升基層醫療保險經辦機構的規范性

針對基層醫療保險經辦機構來說，要想確保醫保基金應用安全，建立完善的內部控制管理機制是非常必要的。這樣不僅可以保證醫保基金的應用安全，同時還能對基金管理部門進行嚴格管理，加大內部控制管理的落實力度，讓財務基金管理工作人員認清自己的職責以及工作流程，進而提升醫保基金運行的規范性。在基層醫療保險經辦機構中，構建完善的內部控制管理機制，能夠保證內部崗位之間構建良好的監管和約束關系，同時可以實現對醫保基金的合理管控，將醫保基金的自身作用進行全面發揮，從而提升基層醫療保險經辦機構基金應用安全和規范。

（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點

建立健全的基層醫療保險經辦機構內部控制管理機制，能夠有效提升基層醫療保險經辦機構會計信息的完備性和真實性，同時還能確保其他信息系統的健全。針對基層醫療保險經辦機構基金而言，開展內部控制管理工作，可以借助會計信息來實現對醫療基金的探究、監審和管理。因此，要想建立完善的基層醫療保險經辦機構基金內部控制管理機制，就要確保數據的完備性和真實性，這樣才能在開展醫保基金預算以及審核工作時，具備真實有效的財務數據。因此。加大基?右攪票O站?辦機構內部控制管理力度，能夠有效保證醫保基金安全。

（三）保障“三險合一”的有效實施

在社保基金中，醫保基金在其中占據主要的位置，其之前包含了職工醫保、城市居民醫保以及新農合醫保等三項內容，這些內容主要起到對社會醫保整合的效果[1]。新機制合并，經辦企業統一了管理標準，使得基層醫療保險經辦機構在基金管理方面，管理規模逐漸擴大，這就要求經辦管理工作人員數量增多，經辦管理工作人員職責加重，進而出現經辦管理工作人員自我管理閑散、機構機制不精細等現象的出現。構建完善的基層醫療保險經辦機構內部控制管理體系，可以對機構經辦管理工作人員行為進行了規范，進而對實現“三險合一”起到了促進的作用。

二、當前基層醫療保險經辦機構基金的內部控制管理存在的主要問題

因為基層醫療保險經辦機構內部控制管理自身特性，給內部控制管理機制的構建帶來了阻礙。首先內部控制管理存在的風險較為隱蔽，也就是說，基層醫療保險經辦機構內部控制管理工作人員需要對機構內部業務有全面的了解，在此基礎上，對業務中可以存在的問題或者漏洞比較熟悉，并外部工作人員對基層醫療保險經辦機構各個操作環節沒有全面了解，這就使得內部工作人員借助對業務的掌握情況，在開展醫療保險工作時，只是將對自己有利的控制優勢進行全面的發揮。

（一）基層醫療保險經辦機構管理工作人員數量匱乏

針對保險行業從事工作人員來說，對其技術能力以及綜合素養要求不高，但是保險行業往往會存在工作人手不充足的情況，尤其是針對一些規模較小的基層醫療保險經辦機構來說，由于人手不充足，普遍存在一人多職的現象，這種現象的出現，給機構內部控制管理帶來了嚴重的問題。此外，由于基層醫療保險經辦機構內部控制管理工作人員綜合水平普遍偏低，再加上保險行業沒有建立完善的監管機制，從而給基層醫療保險經辦機構管理帶來了嚴峻的問題。

（二）信息管理體系比較落后

隨著時代的快速發展，信息技術開始得到了各個領域的全面應用，這個給各個領域的內部管理工作提供了便利條件，尤其是針對基層醫療保險經辦機構來說，運用信息技術極為普遍。但是，由于管理方面缺少合理的監管和控制，例如用戶信息、信息錄入、信息更新以及信息統計等工作缺少有效合理的監管，管理權限比較混亂，進而給基層醫療保險經辦機構內部控制管理工作的落實帶來了嚴重的阻礙[2]。

（三）缺少完善的管理機制

針對當前情況來看，大多數基層醫療保險經辦機構都沒有建立完善的內部控制管理機制，并且沒有加大對內部會計控制的重視力度，使得在沒有對有關機制全面了解的情況下，就開展了內部控制管理工作，進而影響基層醫療保險經辦機構內部控制管理水平。

三、加強基層醫療保險經辦機構基金的內部控制管理的有效措施

（一）構建完善的內部控制管理體系，確保醫保基金的應用安全

要想保證基層醫療保險經辦機構內部控制管理體系的完備性，首先就要加大對醫保基金安全性的關注力度，同時根據有關醫保法律個條例來構建高效合理的內部控制管理機制。基層醫療保險經辦機構需要建立專業的基金財務管理部門，明確工作人員自身職責，構建規范的基金應用流程，實現對醫保基金的統一管理。此外，基金財務管理部門需要建立完善的工作人員崗位職責機制，明確各個職員的工作范疇，并且對基金的應用、核算以及結算等崗位落實監管機制。做好參保登記、繳費確認、費用審核以及支付等工作，在確保醫保基金應用安全的同時，還能將醫保基金的自身作用進行全面發揮。

（二）加強領導團隊的建設力度，實現內部控制機制的構建

要想促進基層醫療保險經辦機構的穩定發展，就要加大領導團隊的建設力度，在提高基金財務管理工作人員業務水平的同時，通過建立領導團隊的方式，加強對醫保基金管理的重視力度，從而實現對醫保基金的高效管理[3]。首先，落實醫保基金管理工作人員的職責，同時對各項業務流程實現規范化管理，構建有效的考核和管理制度，提升醫保基金管理工作人員工作積極性。其次，定期組織舉辦專業知識和技能的培訓工作，提高醫保基金管理工作人員的專業水平，從而保證基層醫療保險經辦機構基金內部控制管理工作的全面開展。

（三）提升信息管理的縝密性，確保醫保基金管理的規范

當前醫療保險業務辦理離不開信息技術的輔助，但是當前大多數基層醫療保險經辦機構構建的信息管理平臺多多少少存在一定的漏洞。因此，基層醫療保險經辦機構需要加大對信息平臺的管理力度。首先，在業務辦理完畢以后，需要對其進行全面的審查，保證資料無誤后才能將其錄入到數據庫中，實現對信息的更新和修整，同時建立操作人員職責權限，保證信息的安全。其次，需要對信息庫建立監管部門，實施對信息的全面監管，確保信息的精準，實現對信息的錄用、更新以及管理。

醫療保險的管理機構范文第2篇

1.1公立醫院實施總額預付制的有利因素

1.1.1促使公立醫院加強內涵建設，提高市場競爭力

醫院在項目付費和單元付費的機制下，受到整體醫療行業的壟斷性的影響，患者的消費并不具備主動性，是一種迫于無奈下的被動消費增加，而作為醫療衛生部門，從主觀上的獲取醫療保險基金也引發過度的醫療消費行為，無形增加患者的治療費用。而實施醫療保險總額預付制，醫院為規避基金風險等問題，參保患者可以接受較為合理的醫療服務，從患者的利益角度來講是有利于患者，這也使得醫院成功的搶占醫療保險市場，為醫療服務的優質優價提供有利的發展空間，不斷創新的管理機制也極大的提升公立醫院的內涵建設，在公立醫院內部不斷調整配置項目和服務項目后，醫院的市場競爭力也表現的尤為明顯，可以說醫療保險預付制為醫院提高醫療服務質量的同時為醫院帶來源源不斷的市場效益。

1.1.2促使公立醫院降低醫療管理和服務成本，提高資源利用率

受到全國經濟發展的影響，許多醫院的運營成本和醫療服務成本也極大的提高，巨大的醫療管理和服務成本管理為醫院的發展帶來一定的限制因素，在醫療保險總額預付制下，醫院在合理的總額、定額資金一定的基礎上，醫院為獲得最大盈利必然提高資源利用率，將提出趨向合理的內部管理以及各項考核指標，控制浪費的情況發生，并通過技術調整升級來降低醫院的管理和服務成本。另一方面，在醫療保險總額預付制實施后，相比傳統的項目付費、單元付費等支付方式，醫院對費用的結算和醫療保險基金的管理方面都比從前有更為簡單的管理模式，管理模式的創新也直接減少相關管理人員和開支，極大降低醫院的整體管理成本，為國家節省開支。

1.1.3促進公立醫院積極參與醫療保險管理，增強控費的主動性

從公立醫院的根據單元付費模式、項目付費模式的實際情況來看，無論哪種具體的付費結算方式都會引起醫院通過控制醫療項目、重復醫療項目來降低入院標準，小病大治來獲得醫院利益最大化，從而導致患者醫療費用的增長。在實施醫療保險預付制后，總額定量，超額費用將會由醫療機構自行承擔，公立醫院的整體費用管理意識也進一步提升，為規避所要承擔的風險，合理控制醫院經營成本以及服務成本，從被動節約走向主動控制經費的態度上，提高醫院整體資源的利用率，也為醫院在公共事業管理中做出突出貢獻。受到總額預付制的影響，醫療保險機構將醫療費用使用的控制權力全權交付給醫療服務方，即醫院，而醫療保險機構的工作重點則落到醫療經費的預算、醫療經費的審核、醫療經費的執行等方面，極大地降低醫療保險機構的管理成本，也使得其監管作用更加凸顯。

1.1.4有利于合理利用醫療衛生資源，促進醫療衛生事業的發展

目前全國許多衛生資源分配不均是由多方面原因造成的：①醫療資源分配不合理。②人們對醫療消費觀念上也存在著許多的偏見。③醫療保險政策在安排上和醫療機構報銷比例上差別不明顯，也未能正確引導患者的醫療消費行為。在實施醫療保險總額預付制后，其中的額度會充分考慮各級別醫療單位的等級、服務患者的人口特征、患者特點、就診時間、就診次數與平均就診治療費用等方面；并且，政策上提供的轉診制度、家屬床位管理措施在付費的標準上應向上調整比例，正確的引導患者和家屬小病去小醫院，大病去大醫院的醫療消費觀念。如此，各大中小醫療機構能夠獲得更充足的醫療保險總額，并通過醫院環境、醫療技術更新、服務質量的提高，吸引更多的民眾參加醫療保險事業，從而從現實的要求上促進醫療衛生系統公共管理事業的健康發展。

1.2公立醫院實施總額預付制的不利因素

1.2.1影響醫務人員工作的積極性

在總額預付制實施后，醫療保險經辦機構隨即規定各定點醫療機構的年度預算總額費用的管理制度，即在醫療機構用完全年預算的總額費用后，其收治患者所發生的醫療費用將由患者就醫醫院承擔，部分醫務工作者認為如此救治患者等同于無償為醫療保險患者進行醫療服務，隨著參保人員的增加，公立醫院收治的醫療保險患者越多，醫院虧損的越嚴重，極大的挫傷許多醫務人員的工作積極性。同時，受到醫療保險總額資金限制的影響，許多患者要求得到更好的治療也極大地增加了醫生的救治難度，醫生一方面考慮醫院的醫療保險總額限制，也要顧及患者的醫療服務滿意度，因而引發許多患者與醫療機構之間的矛盾，也極大的降低醫務工作人員的工作積極性。作為醫療服務機構，解除患者的病痛是理所應當，而患者上門就診，醫院本無權拒收患者，部分醫院的不良做法也極大地激化了醫患矛盾，同時，為當地醫療保險政策的進一步推廣和執行帶來不利影響。

1.2.2影響醫療服務質量與服務效率

在總額預付制的實施下，預算方法必然引起市場作用的減少，在沒有市場主動作用的刺激下，醫療機構不自覺會放慢醫院的整體工作效率，在醫生的服務行為方面，為減少定額超支行為，將極大影響醫療提供方的主動服務性，在發展業務的主動性方面也會極大降低。因醫療保險總額的限制性，許多公立醫院的服務質量開始慢慢降低，服務態度也開始變差，當然這也與醫療機構自身行為及患者的無理投訴有關。但作為醫療機構，要努力提高患者的醫療服務滿意度，減少排隊就醫、入院的情況，避免拒收患者等現象發生。

1.2.3影響公立醫院的資金運營

受到我國現行醫療體制不完善的影響，許多公立醫院及私立醫院的補償機制服務不到位，在大部分的公立醫院，由國家和政府補償還不能達到四成，而許多企業醫院在改制調整成為事業單位后，也沒有得到政府的補償資金，所有的醫院經費開支目前只能根據醫院的自身發展情況來維持長久的運營與發展，醫院在沒有資金的支持下，未來的發展也將面臨著嚴重的問題。在醫療保險總額制度實施中要求，限定醫院每個年度醫療保險支付費用的支出上限，一旦經費預算超支并缺乏依據，并不再根據醫院的歷史醫療保險數據進行衡量，單單衡量醫療保險基金的結余情況，也為許多公立醫院的實際運營造成不良影響，受到嚴重資金不足的影響，許多醫院也有面臨倒閉的風險。醫院每年收治大量醫療保險患者超出預算的比例不在少數，而該項醫療保險資金未能得到及時補償，這部分尚未補償的資金對醫院來講是很大的損失，是醫院獨自不能承擔的。同時，預算經費的不足，也極大地降低對患者的治療水平，因經費不足，不能選擇較為恰當的治療手段，患者不能得到及時救治的情況是存在的。

1.2.4增加醫、保、患三方矛盾

1.2.4.1醫院與醫療保險基金管理機構之間的矛盾。醫院與醫療保險基金管理機構的第一個矛盾點是醫療保險基金提供的是限額，而醫療服務提供的卻不能因限額而被控制，是無限的服務范疇，醫療保險基金支持是根據上年度收繳情況來確定總額基數的，收支之間存在著一定比例。所以在醫療保險基金管理機構進行多種保障方式來確保資金的安全運轉。作為醫療服務本身，具備主動與被動性的消費模式，受到醫療科技的不斷提高，診斷技術也多種多樣，新藥物、新技術也被不斷推廣，醫療費用的增長成為必然。而在市場作用下的醫院為生存和獲利，為爭取更多的醫療保險基金的支持，部分醫院為患者提供過多的醫療服務項目，這樣造成醫療費用的浪費，為此醫療保險機構作出政策和經費調整等措施，也極大激化雙方矛盾。另一方面，參保患者就診人數與醫療保險指標固定性不協調造成的矛盾，一般醫療保險機構對醫院的診療費用實施控制，分別在總額費用和人均醫療費用上，而控制標準的制度也是由醫療保險收繳情況以及參照以前的撥款情況來根據比例所調整的，對超標部分根據考核情況進行分配。隨著參保人員比例逐年增長，患者也開始自主選擇醫院，而其流動性與數量變化不定，也極大影響醫療保險報銷政策對不同級別醫院的制定。因此，許多醫院也承受著門診量與總額費用不能控制的壓力。

1.2.4.2醫院同患者之間存在的矛盾。大部分參保患者對醫療保險制度與政策缺乏正確的認識，同時，醫院宣傳和推廣醫療保險解釋不足致使醫患矛盾產生。部分患者在對醫療保險制度與政策不詳的情況下對醫務工作者提出不適當的要求，如醫生不能準確解釋往往會造成服務滿意度的下降。其中，對許多患者自行承擔的費用以及報銷比例方面醫務工作者若沒能及時告知，也出現過大量拒絕付款的情況，導致矛盾升級。許多患者因參與基本的醫療保險，便會對醫療保險產生過高的報銷期望值，這也是與患者同報銷政策之間存在的矛盾，但會轉嫁到醫院方面，患者就醫后，希望得到最好的醫生、最先進的儀器進行檢查，個人不希望付高額的醫療費用，而我國目前醫療保險體系所能提供的是基本醫療保障。因此，醫院根據所能提供的總額進行服務會嚴格按照醫療保險程序進行操作，也會根據限定的支付標準進行操作和治療[1]。

1.2.4.3醫療保險基金管理機構同患者之間的矛盾。醫療服務是一種具有特殊性的服務，不同患者病種不同，治療方法也不同，許多病種伴有多種并發癥，要根據患者的具體情況展開具體的治療，目前我國針對治療的評價手段還沒有形成一個自己獨有的體系，醫療機構在處方、治療手段、檢查等方面是否合理都很難判斷，因此，對醫療保險費用審核及扣款的合理性也很難把握，正因為醫療保險基金管理機構審核的局限性同患者病情復雜性引發了兩者之間的矛盾。

1.2.5制約醫療技術水平的提高、普及和醫療衛生事業健康發展

在總額預付制的實施下，受到資金和條件的限制，許多醫院對新技術的試驗和使用機會減少，傳統治療方案在醫療保險范圍內而新技術并不在，這樣讓許多患者失去使用新技術治療的機會，又考慮到總額限定，許多醫生也自動放棄新技術的學習和新型藥物的使用，也極大降低部分醫務工作者探索醫學熱情，對未來醫學技術的推廣和提升帶來負面的效應，同時，對普及和醫療衛生事業的管理方面也產生不利的因素[2]。

二、總額預付制下公立醫院的應對策略

2.1轉變觀念，增強“保基本”的意識

基本醫療保障是醫療保險實施的重要原則之一，作為醫療保險基金管理機構、投保者以及指定的醫療服務機構，都要嚴格按照基本醫療保障的制度去執行，這也是全國范圍內醫療保險發展的必然趨勢。而醫療保險制度和醫療服務的實施過程，同樣也需要各級醫療服務機構的醫務工作者共同實現，為轉變醫務工作者對基本醫療保障的觀念，醫務工作人員必須要增加“保基本”的意識，充分理解和掌握醫療保險制度與政策，在醫療保險的服務宗旨下，給出合理用藥、檢查與治療方案，不轉嫁高額費用到患者身上，才能確保醫療保險政策與醫療服務的良好結合，促進醫療保險政策和醫療服務機構的良性發展。通過實踐證實，醫院與醫療保險的健康互動，會極大促進醫院的發展，達到醫療保險基金管理機構同醫療服務機構的雙贏。

2.2明確服務定位，調整服務格局

針對全體醫療機構的相關工作者，從根本上樹立服務意識，這也是管理者制定醫療服務方案、救治服務方案、提供診療內容的一切前提和出發點，而對服務意識能否落實到每一位醫務工作者的內心，也直接對開展的醫療救治服務行為的順利實施至關重要。醫療服務意識的提升需要全體醫務工作者的意識大轉變、心理狀態和外在行為的一致也需要管理者認真考慮醫務工作者的根本利益，從服務醫務工作者做起[3]。同時，醫務工作者對待患者的態度與行為也是反應醫療體系隊伍的重要指標之一，提升患者醫療服務滿意度要落實到實處，樹立正確的服務救治意識、克服為難情況，以最好的服務質量去溫暖患者的內心。當然，服務意識和態度的提升并不能一蹴而就，需要長期的教育積累，也需要在良好的管理氛圍和實踐條件下形成。

2.3加強內涵建設，提高競爭力

2.3.1積極調整管理策略，提高醫療服務質量水平和工作效率

積極進行各層級管理部門的管理策略調整，以提高醫療服務質量水平及工作效率為策略調整的前提，將效率及質量并抓，將服務質量作為醫院的工作任務主線，帶動以患者為服務中心的優質診療服務，立足現有醫療設備、管理者要借總額預付制度為契機，挖掘服務潛力，向管理策略要效率、掙效益[4]。

2.3.2推行全成本核算，嚴控醫療費用，降低醫療成本

自醫療保險制實施以來，投保者可以自由選擇醫院進行醫療救治，這樣無形增加醫療服務市場的競爭性，作為醫療服務的主體，想在新的環境當中處于競爭優勢，只有在不斷提升醫療服務質量、提升患者滿意度的同時，在醫院進行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低醫療成本，提升市場運作的競爭力。醫療機構可以采取不同的核算策略，開展不同科室的成本核算制度、根據醫療服務項目開展成本核算、按照病種展開核算等，借助現代化的網絡和數據庫，可以有效節省核算中的人力成本。根據核算成果大力發展醫院優勢專科或診療服務項目。目前全國范圍實施的醫療保險基金支付方式多是以混合支付的方式進行，其中，總額預付制也通常是同其他支付方式結合進行實施的。如同病種支付混合，根據病種支付的主要原因是可以實施高新技術的治療手段，并進行病種核算，可以提高醫療服務機構測算病種醫療費用的成本；在門診根據人頭付費，也可以進行就診次數的成本核算，以便確保醫療服務質量提升的同時，也能夠使得醫院、患者、保險管理機構三方獲益，這樣成為醫院持續、協調發展的手段之一。

2.3.3加強醫療保險運行情況監控，及時有效地介入醫療保險環節管理

加強醫療保險運行監控，以確保總額預付制下的醫療服務質量以及醫療安全。受到總額預付制強制計劃的影響，許多醫療機構在服務等諸多因素本身不確定的情況下，醫療保險總額要有計劃性地完成，要確保醫療安全和服務質量，不可因醫療保險費用約束而限制甚至影響醫療行為及醫療服務質量，一切以患者的安全和健康為出發點。在常規管理下，努力推行臨床路徑，保障患者利益，避免總額預付制度下臨床醫生的不良診療行為，如強制轉嫁醫療服務費用、對患者進行轉診甚至拒診等現象；加強臨床藥品的管理，在合理、規范的前提下用藥，嚴禁追逐利益行為下的各種診療、開藥。針對必要的診斷、檢查不可因醫療保險費用限制而降低服務標準，以免不必要的醫療糾紛發生，醫療保險監管部門做到定期維護醫療保險執行力度，在醫療保險環節管理上落到實處。也可以增設獨立的醫療保險基金監管組織，將醫療保險基金管理機構、醫院、患者的責、權、利進行劃分，由監管機構對整個醫療保險基金的運行進行規范、指導及監督，監管機構可以對醫療保險基金管理機構同醫院間的協議內容進行調整，對雙方行為進行約束。保證醫療保險基金的安全、正確的使用，確保各級醫院能夠在公平、公正的平臺上同醫療保險基金管理機構加強合作，保證患者的利益。

2.3.4建立醫療保險管理的激勵機制，提高醫護人員主動控費的積極性

實施管理激勵的意義是用于規范公立醫院的管理流程，提升醫院的服務質量以及發展醫院的文化，根據美國哈佛大學心理學家WilliamJames的發現，一般受到充分激勵的員工，其能力可以發揮到80%~90%，而與普通未受到激勵的員工發揮的20%~30%的能力相比，遠遠超過3~4倍，因此，激勵管理也是醫院發展專業化平臺、精細化平臺的內生需求。醫療保險支付方式也應當在不同醫療機構中引入適當的市場競爭機制，通過市場調節作用來改善供需的不平衡性，提升醫療機構的服務效率以及提升醫療機構的服務質量，憑借良好的口碑贏取市場資源和利潤。良好的競爭也可以降低醫療保險基金管理機構的運營成本，對矛盾三方都是一個有力的調節方式。在總額預付制實施后，面臨新型制度，探索構建有力的激勵約束方法，一方面可以控制醫療保險總額的不過度消耗，也能保證醫院和員工的自身利益，在保證醫療安全、質量的同時提升醫務工作者的工作效率，提升醫院整體凝聚力和士氣。

2.4加強醫護人員培訓和再教育工作

在全系統內，對醫護工作者做好兩個方面的培訓與教育工作。第一，做好對醫療保險政策的教育及學習，醫務工作人員因對醫療保險內容及政策的不熟悉引發的醫患關系矛盾沖突屢見不鮮。因此，作為醫務工作者必須在加強業務能力的培養同時，提升對醫療保險政策知識的理解，能夠準確的幫助患者就醫療保險問題進行解答，提升患者及家屬在問診、咨詢環節中的滿意程度，也為醫務工作者自身形象的樹立打好基礎。第二，作為醫院的管理層，要定期對廣大醫護工作者進行進行和培訓，提升醫務工作人員的業務能力和技術水平，選派基層工作人員到高一級別醫療服務機構學習，選派醫護精英到基礎醫療服務機構鍛煉，都是極大提高醫療隊伍整體服務能力的較好的學習機會。對醫護人員的培訓和再教育工作是醫護工作者自身提高的一個重要機會，也是提升醫院整體實力不可缺少的過程。

2.5加強醫療保險政策宣傳，協調好醫、保、患關系

在醫療保險的政策方面，要加強宣傳與推廣，在社會形成較為良好的醫患關系溝通渠道，最大程度的減少醫患矛盾的發生，也是保證醫療保險順利開展的重要前提，也是保障醫院正常運行減少醫鬧的主要方法。在醫院中患者經常注意的位置，公示最新的醫療保險相關法律法規、政策、制度、就醫問診流程、醫療保險咨詢電話、投資流程、聯系方式、醫療保險機構網站、地址等，讓每一位就診人員能夠充分了解醫療保險相關知識，讓患者在就醫各個環節中滿意，也為醫院減少過度的醫療需求、減少醫療衛生資源的消耗、樹立醫院正面形象、帶來經濟和社會效益服務。

2.6積極推行患者轉院、轉診工作，合理利用醫療衛生資源

醫療保險的管理機構范文第3篇

關鍵詞： 醫療保險；城鄉統籌；必要性

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A文章編號：1006-4311（2012）05-0312-01

1目前醫療保障制度運行現狀[1]

我國醫療保障制度呈現多元分割獨自運行的體制：城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度以就業為標準，雙軌并行；城鄉醫療保險和新型農村合作醫療制度之間以戶籍為依據，各自獨立運行；獨立于職工醫療保險之外的部分地區機關事業單位公費醫療；以及各種形式的醫療救助，這四大板塊構成了我國目前的醫療保障制度。這種制度既沒有遵循社會保險的大數法則，又影響醫保基金的可持續發展，不利于社會共濟分擔風險，同時又限制了各類人群的流動、就業和社會穩定與安定。

2服務主體不統一，缺乏管理效率

目前城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會保障部門管理，而新型農村合作醫療由衛生部門管理，醫療救助由民政部門管理，各種醫療保障服務主體不統一，缺乏管理效率。雖然各類醫療保障具有同質性和共同點，但目前在管理上各自卻遵循著不同的藥品目錄、診療目錄和醫療服務設施范圍及標準，甚至在同一地區市下設的各區、縣執行的管理辦法和規定還存在著各不相同的差別，管理機構重復設立嚴重，無論從成本，還是從管理效果考慮，都缺乏效率。

3各種醫療保障制度之間的待遇懸殊，缺乏公平[2]

各項醫療保障制度本身是在特殊的政治、經濟背景下產生的。在全民所有制和集體所有制企業改制中需要把大批職工推向市場的時候，遂開始著手建立城鎮職工社會醫療保險制度；后來當城鎮職工社會醫療保險覆蓋面較窄而導致絕大多數人被排斥在醫療衛生保障范圍外后，誘發了很多集體性事件，才著手建立城鎮居民基本醫療保險制度和新農合醫療保障制度，各種醫療保障之間存在明顯的界限。

從上述制度產生的背景看，很容易就識別出，它是從受益的目標人群來分類的，三種制度在參保人群、籌資標準、管理辦法、經辦服務和報銷比例等方面都存在著很大的差異，同時由于醫療衛生資源分布嚴重不均，導致農村兄弟人均占有的衛生資源大大低于全國的總體水平，而擁有高、新、尖技術、設備和人才的醫療機構大多集中在大城市，農村的鄉鎮衛生院幾乎沒有，城鄉之間醫療保障資源的不平衡相當突出，農村兄弟根本無法享受優質的醫療服務，或者說農村兄弟為了享受優質的醫療服務需要花費的代價很大，甚至無力承擔。

4異地醫療保障管理機構缺乏對定點醫療機構的監管，給基金運行帶來風險

除部分地區在一定程度上實現出院即報結算以外，大部分地區運行的并不順暢，這樣異地住院患者就得在出院后攜帶相關資料到當地的醫療保障機構報銷，這樣異地醫療保障管理機構就缺乏了對定點醫療機構的監管，事后監管也給醫療保障管理機構增加了很大的成本。再者，由于經濟利益刺激，某些醫院和醫生采取誘導需求，不征求病人或家屬的意見而亂開檢查或藥品、違反物價規定收費、轉嫁病人費用等行為；甚至有定點醫療機構與參保人員合謀，將收治的患者住院期間不在醫院接受治療，利用做假賬、假病歷、出具虛假醫療票據和“掛床”住院等手段，騙取醫療保障基金；還有定點醫療機構串換自費項目，搭車開藥，甚至給親屬拿藥；乃至當事人利用醫療保障管理機構根本就不會耗費大量的人、財、物力，長途跋涉到異地醫療機構調查有關費用和材料的弊端，私刻公章，做假賬、編造假病歷，套取醫療保障基金，增加了醫療保障資金支出的負擔，也給基金運行帶來了很大的風險。

5患者異地住院，報銷手續繁瑣

本身患者身體上存在著疾患，是弱勢群體，需要同情和幫助，可是患者出院后還得來回奔波準備相關資料到當地管理機構報銷，有時候甚至往返幾次都不能備齊所有報銷材料，而且在材料備齊之后，并不能立即取回補償款，還得等待相當長的時間才能拿回報銷款，參保人員特別是農民兄弟對此怨聲載道，強烈呼吁聯網即報，這也是“十二五”規劃亟需解決的問題。

6人工核算醫療費用給保障基金運行帶來的風險

一方面，人工核算醫療費用既浪費人力，又耗費大量的財力和物力，而且容易出錯，并且這種方式對事物的判斷的結果，其主觀意識較強，另一方面，這也給費用審核員在對待“家屬”使用統籌基金支付醫保范圍外的項目、隨意擴大支付范圍時創造條件，這種方式缺乏嚴謹性，監督和公信力，把醫療保障政策的公平、公正和公開性踩在自己的腳下，甚至變成自己的“一言堂”，使得騙保變得相當容易。

7醫療保障管理機構供職人員，素質參差不齊

各種醫療保障制度具有很強的政策性，應該說，統一事件的處理結果應該是一致的，絲毫不差的，但由于管理人員的知識結構、專業背景、監管經驗等方面的差別，其管理水平也各有高低，缺乏統一的認識和培訓，從而導致不同的管理人員在對待相同的問題上，其處理的結果可能存在著或大或小的不一致，嚴重缺乏公平和效率；同時疾病本身的復雜性和不可預見性也增加了管理的難度，并且由于醫療服務行業的特殊性，即信息的不對稱性產生的道德風險，還有醫生本身的技術壟斷，患者病情的多樣化和不可比擬性，管理人員很難對各種醫療服務項目和收費的合理性做出判斷。城鄉統籌以后將會精簡、合并部分管理機構的職能，培養一批從上到下認識統一、資源共享、辦事高效、人員素質較強的管理隊伍。

城鄉統籌是一項系統的工程，也是一個造福萬民的民生工程，它不可能一蹴而就，而且中國地大物博，起點低，底子薄，并且每個地區的具體情況也各不相同，都是一個不斷摸索的過程，更不能盲目的互相照搬照套，各個地區應該根據自身實際情況逐步實現城鄉統籌，這個過程也許很長，也有可能很短，甚至在這個過程中也會出現失敗，但這是向大市統籌高度跨越的跳板，也是實現全國醫療保障統籌的必經之路。

參考文獻：

[1]康彩霞，王宏.城鄉統籌背景下農民工醫療保障制度探討[J].價值工程，2010（11）.

醫療保險的管理機構范文第4篇

第一條為保障企業職工在年老、失業、工傷、生育和疾病情況下獲得必要的經濟補償和物質幫助，促進經濟發展，維護社會安定，根據國家有關法律、法規，結合*經濟特區（以下簡稱特區）實際，制定本條例。

第二條本條例所稱的社會保險，包括養老保險、失業保險、工傷保險、生育保險和醫療保險。

第三條本條例適用于特區范圍內所有企業、個體經濟組織（以下統稱用人單位）及其所屬全體職工。

法律、法規另有規定的，從其規定。

第四條用人單位和職工必須依照本條例參加社會保險，繳納社會保險費，承擔規定的社會保險責任。

第五條特區企業職工社會保險實行統一制度、統一標準、統一管理、統一調劑使用基金的原則，保障企業職工的基本生活需求。政府可根據實際情況建立地方補充保險；用人單位可采取多種形式建立單位補充保險。

第六條政府運用法律、經濟和行政手段，監督和保證社會保險基金的征集和社會保險待遇的給付。社會保險基金不敷使用時，由同級財政給予補貼。

第七條市社會保險管理機構主管特區企業職工社會保險工作，負責本條例的實施。

各區社會保險管理機構負責本區企業職工社會保險的具體管理工作。

第八條各級財政、稅務、審計、勞動、工商、銀行等部門和工會組織，按照各自職責，協助實施本條例。

第二章社會保險基金征集

第九條社會保險基金按照以支定收、部分積累的原則征集。養老保險、醫療保險的費用由國家、用人單位和職工合理負擔；工傷保險、生育保險的費用由國家和用人單位合理負擔。

第十條用人單位和職工應繳納的社會保險費由地方稅務機關負責征收。

第十一條用人單位和職工必須按時、足額繳納社會保險費。職工以本人上年度月平均工資收入作為繳費工資基數，按一定比例繳納養老、失業和醫療保險費。用人單位以單位職工月繳費工資總額的一定比例繳納養老、失業、工傷、生育和醫療保險費。社會保險費具體征繳比例由市人民政府決定，報市人大常委會備案。

第十二條職工本人上年度月平均工資收入超過特區上年度職工月平均工資百分之三百的部分，免征社會保險費；職工本人上年度月平均工資收入低于特區上年度職工月平均工資的，按特區上年度職工月平均工資計征社會保險費。

第十三條職工個人繳納的養老、醫療保險費的全部和用人單位繳納的養老、醫療保險費的一部分計入職工個人帳戶。

第十四條用人單位因經濟嚴重困難，不能按照特區最低工資標準支付職工工資的，可以向社會保險管理機構申請緩繳社會保險費。任何單位和個人均無權減免應繳納的社會保險費。

第十五條本條例實施前尚未參加社會保險的用人單位和職工應當自本條例實施之日起六十日內，向社會保險管理機構辦理社會保險手續；新成立的用人單位應在取得營業執照之日起三十日內，向社會保險管理機構辦理社會保險手續；用人單位變更或終止（撤銷）時，應于當月向社會保險管理機構辦理變更、終結社會保險關系手續。

第十六條用人單位被兼并時，兼并方必須承擔職工的社會保險責任；被租賃、承包時，必須明確社會保險責任。

用人單位破產、解散、撤銷或因其他原因終止經營清產核資時，應當按法律、法規規定，先向社會保險管理機構清償欠繳的社會保險費和利息。

第三章社會保險待遇

第十七條按本條例規定參加養老保險的職工，同時符合下列條件的，可以享受養老保險待遇：

(一)達到國家法定退休年齡或條件的；

(二)已辦理退（離）休手續的；

(三)繳費年限累計滿十五年以上的。

本條例實施前，職工已參加社會養老保險的年限計算為繳費年限。全民所有制和縣級以上集體所有制單位的原固定職工，按照《*經濟特區職工社會養老保險試行辦法》的規定參加養老保險的，其以前按國家規定計算的連續工齡視同繳費年限。

第十八條養老保險待遇包括下列各項：

(一)養老金：由基礎養老金和個人帳戶養老金兩部分組成。基礎養老金月標準為特區上年度職工月平均工資的百分之二十，個人帳戶養老金月標準為個人帳戶儲存額除以一百二十；

(二)喪葬補助費：以特區上年度職工月平均工資為基數，按三個月計發；

(三)一次性撫恤金：以特區上年度職工月平均工資為基數，按三個月計發；

(四)供養直系親屬一次性救濟費和生活困難補助金：以特區上年度職工月平均工資為基數，按六個月計發；

(五)法律、法規規定的其他待遇。

第十九條本條例實施前已經退（離）休的職工，按原有水平發給養老金。

本條例實施前參加養老保險、實施后退（離）休的職工，繳費年限累計滿十年的，在發給基礎養老金和個人帳戶養老金的基礎上再發給過渡性養老金；繳費年限累計不滿十年的，只能領取一次性老年津貼和個人帳戶儲存額，并終結養老保險關系。過渡性養老金和一次性老年津貼從養老保險基金中支付，具體辦法由市人民政府規定。

第二十條按本條例規定參加失業保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受失業保險待遇：

(一)依法宣告破產企業的職工；

(二)瀕臨破產企業在法定整頓期間被精簡的職工；

(三)按照有關規定被撤銷、解散單位的職工；

(四)按照有關規定停產整頓企業被精簡的職工；

(五)終止或者解除勞動合同的職工；

(六)單位辭退、除名或者開除的職工；

(七)法律、法規規定的其他職工。

第二十一條失業保險待遇包括下列各項：

(一)失業救濟金：月標準為特區上年度職工月平均工資的百分之四十。職工領取失業救濟金的期限，最長不超過二十四個月；

(二)醫療補助金：職工在領取失業救濟金期間，每月按特區上年度職工月平均工資的百分之三計發醫療補助金；

(三)生活困難補助金：職工夫妻雙方均失業或生活有特殊困難的，可一次性申請領取不超過本人四個月失業救濟金的生活困難補助金；

(四)喪葬補助費、一次性撫恤金、供養直系親屬救濟費：職工在領取失業救濟金期間死亡的，按國家和省有關規定計發；

(五)法律、法規規定的其他待遇。

第二十二條按國家和省人民政府規定，社會保險管理機構應從失業保險基金中提取轉業訓練費和生產自救費，劃轉勞動部門管理，作為促進失業職工再就業的專項費用。

第二十三條按本條例規定參加工傷保險的職工，在下列情況下負傷、殘疾或死亡的，應當認定為工傷，可以享受工傷保險待遇：

(一)從事日常生產、工作的；

(二)參加搶險、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的；

(三)患職業病的；

(四)因公外出或者在上下班時間必經路線上發生非本人主要責任的意外事故的；

(五)法律、法規規定的其他情形。

第二十四條工傷保險待遇包括下列各項：

(一)工傷醫療費：在規定醫療期內，符合規定的醫療費用，由社會保險管理機構支付百分之七十，用人單位支付百分之三十：

(二)傷殘撫恤金：職工因工致殘被鑒定為完全喪失勞動能力的，辦理殘疾退休手續后，以特區上年度職工月平均工資的百分之七十五至百分之九十按月計發傷殘撫恤金，直至死亡；

(三)傷殘補助金：職工工傷醫療終結確定為殘疾的，依據傷殘等級，以特區上年度職工月平均工資為基數，一次性計發六個月至三十個月的傷殘補助金；

(四)護理費和傷殘輔助器具費：職工工傷醫療終結后需要護理和配備傷殘輔助器具的，費用按省規定計發；

(五)工亡補助金、喪葬補助費和供養直系親屬撫恤金：職工因工死亡的，按國定和省有關規定計發；

(六)法律、法規規定的其他待遇。

第二十五條按本條例規定參加生育保險的女職工，同時符合下列條件的，可以享受生育保險待遇：

(一)符合計劃生育政策生育的；

(二)工作年限滿一年以上或在領取失業救濟金期間生育的。

第二十六條生育保險待遇包括下列各項：

(一)生育津貼：女職工按規定享受產假，產假期間的生育津貼按用人單位職工月繳費工資為基數計發；

(二)醫療補助金：以特區上年度職工月平均工資為基數，正常生育的按兩個月計發，剖腹產或多胞胎的按四個月計發，屬計劃生育懷孕七個月以上死胎的按兩個月計發；

(三)法律、法規規定的其他待遇。

第二十七條按本條例規定參加醫療保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受醫療保險待遇：

(一)因疾病、非因工負傷住院或特殊病種門診治療的；

(二)按規定進行保健檢查的。

第二十八條醫療保險待遇包括下列各項：

(一)基本用藥目錄的藥品費用；

(二)基本醫療服務項目的治療費用；

(三)規定標準的住院費用；

(四)按規定進行特殊檢查、特殊治療、轉院和異地就醫的費用；

(五)法律、法規規定的其他待遇。

第二十九條職工符合規定的醫療費用分別在社會統籌醫療基金、個人醫療帳戶基金和單位補充醫療金中支付，具體比例由市人民政府規定。

第三十條參加社會保險的職工死亡時，其個人帳戶保險基金連同利息由其法定繼承人繼承；非因工死亡時，其遺屬可按規定領取遺屬津貼。

第三十一條職工或其親屬享受的社會保險待遇發生變更或失去享受社會保險待遇條件的，應于當月向社會保險管理機構報告，變更或終結社會保險關系。

第三十二條隨著特區經濟和社會的發展，本章規定的社會保險待遇的各項給付標準需要調整時，由市人民政府作出決定，并報市人大常委會備案。

第四章社會保險基金管理與監督

第三十三條社會保險基金按不同保險項目分別實行統籌，分別立帳，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得截留、挪用。

社會保險基金管理辦法按國家有關規定執行。

第三十四條社會保險管理機構有權對用人單位和職工參加社會保險、繳費及社會保險待遇給付等情況進行稽查；有權對定點醫療機構診斷、治療過程中執行工傷保險和醫療保險規定的情況及病歷資料、費用收據等進行檢查、審驗。

第三十五條特區設立社會保險監督組織，依法對社會保險基金的收支、管理和營運進行監督。

社會保險監督組織由政府代表、用人單位代表、退（離）休和在職職工代表、工會代表組成。

社會保險管理機構應當建立和健全社會保險基金財務、統計、內部審計等制度，定期向社會保險監督組織報告。

第三十六條審計機關依法對社會保險基金收支情況和社會保險管理機構財務收支以及用人單位繳納社會保險費情況進行審計。

第三十七條每年7月1日至次年6月30日為社會保險基金預、決算年度。市社會保險管理機構應當在每年8月底前，將上年度社會保險基金的征集、給付、結存等基本情況在《*日報》公布，接受社會監督。

第五章法律責任

第三十八條用人單位和職工違反本條例規定，不參加社會保險的，由社會保險管理機構通知其限期參加，追繳其應參加社會保險之日起的社會保險費，并按日加收應繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期拒不參加的，可由社會保險管理機構申請人民法院強制執行，并可對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。

第三十九條用人單位和職工違反本條例規定，欠繳或拒繳社會保險費的，由社會保險管理機構責令其限期繳納，從滯納社會保險費之日起，按日加收應繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期仍不如數繳納的,由社會保險管理機構或者地方稅務機關申請人民法院強制征繳,并可由社會保險管理機構對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。

第四十條用人單位違反本條例規定，瞞報職工人數或社會保險繳費工資基數的，由社會保險管理機構追回應繳的社會保險費，并可對直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。

第四十一條單位和個人違反本條例規定，截留、扣發、挪用撥付的社會保險待遇費用的，由社會保險管理機構責令其限期如數發放，并由其主管部門或上級行政機關對其法定代表人和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。

第四十二條違反本條例規定，以冒領等違法手段獲取社會保險待遇的，由社會保險管理機構追繳其全部違法所得，并處以違法所得金額一倍以上三倍以下的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。

醫療保險的管理機構范文第5篇

管理模式一：省級公司全統籌+自主運作管理

省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構自主運作、完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統一企業補充醫療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內統籌平衡使用企業補充醫療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發揮省公司統籌抗風險、調劑和支付能力強的優點。

管理模式二：省級公司全統籌+全委托管理

省公司層面統一制定企業補充醫療政策，通過法定合理的程序，對符合資質的外部經辦機構進行篩選，委托一家或幾家外部經辦機構具體負責企業補充醫療保險的全部業務經辦，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構不具備業務經辦能力，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式可以充分發揮外部經辦機構的專業化管理和運作，轉移企業運作風險，提高運作效率，降低企業管理人力成本。

管理模式三：省級公司全統籌+（自主管理+部分委托）管理

省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構來自主運作部分企業補充醫療保險業務，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業補充醫療保險經辦業務，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力有所欠缺，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當的靈活性，可根據省公司內外各方面情況，靈活調整公司內部經辦機構與外部經辦機構的具體業務經辦范圍。

管理模式四：省級公司部分統籌+自主運作管理

省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，省公司內部經辦機構負責部分業務經辦或者不負責具體業務經辦，市、縣參保單位內部經辦機構負責全部或者部分業務經辦，自主運作，完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構業務經辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業補充醫療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。

管理模式五：省級公司部分統籌+全委托管理