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從報銷范圍來看，兩項保險制度的區別主要在于：（1）除住院患兒可享有理論上的“雙保險”外，門診患兒只有居保予以保障（三級醫院報銷50%），少兒基金不予報銷；（2）能夠進入報銷范圍的醫療保險項目不同，例如，相比于居保，少兒住院基金對動脈瘤夾、復律除顫電極、血液灌流器、骨水泥等17項可單獨收費的醫療器械不予支付［5］。從某三級兒童專科醫院的對6種兒童大病實際報銷比例的調查結果來看，少兒基金報銷比例平均為32.74%，居保報銷比例平均為37.14%，且其差異有統計學意義［6］。兩項保險制度分開管理造成管理成本不必要增加。當前兩項醫療保險制度的分開管理造成兩套工作班子的現狀。居保由上海市和區縣醫保辦負責，其工作人員均為在編職工，年齡適當，且有專門的上崗資格證。其信息中心和監督所等都有現成的人員和設備，有獨立資料庫，信息齊備。相比較下，而少兒住院基金由市紅十字會下屬辦公室管理，除辦公室主任為紅十字會編制外，其他人員均為退休返聘，管理人員相對老化，專業性也不如醫保辦。從管理成本來看，少兒住院基金從成立初就收取8%~10%的管理費，近幾年收費標準提高到80元/人/年，參保人數約250萬，而管理費的比例卻沒有變化，管理費絕對值上升迅速。同時，管理費包括給幼兒園老師的人頭費等，均造成不小的管理成本。

兩項保險制度分開運行導致居民繳費和報銷流程復雜繁瑣。居保和少兒住院基金由于報銷時間范圍不同，所以繳費時間不同。由于辦理機構不同，所以報銷手續和地點不同，這給民眾和醫院帶來了許多不便之處，如果能夠將兩大保險項目整合，該問題就可以迎刃而解。

紅十字會從事醫療保險事務不符合其機構職能定位。從職能定位來看，紅十字會是從事人道主義工作的社會救助團體。少兒住院基金從其性質上來講是互助基金，是對兒童醫療保險的補充。從歷史角度來看，在最初政府缺位于兒童醫療保險時，組建少兒住院基金有利于國家醫療體制缺陷的補充完善。當政府有能力承擔這一職能時，其作為社會統籌基金存在的意義就逐漸弱化了。在職能定位上，作為政府部門的醫保辦具備行政處罰權，可以監督醫院醫保方面的工作，監控醫院費用，相比起來，少兒基金未進入國家政府序列，運作和發文的操作都不盡符合規范，沒有相應適用的職權。

兩項保險制度籌資費用和報銷比例的現狀

籌資未與經濟發展接軌，總體籌資水平低。目前，上海兒童醫療保險籌資采用定額方式，與國民經濟發展水平尚未建立有機聯系機制。隨著經濟社會發展和物價不斷攀升，醫療費用也水漲船高，兒童醫療保險基金支付壓力激增。雖然政府根據社會發展和經濟水平變化也會進行一定調整，比如少兒住院基金2011學年（2011年9月-2012年8月）的收費標準上升為80元/學年［7］，居保的個人繳費由2006年的60元/年調整為2011年的80元/年［8］。但這種調整方式一方面存在著亡羊補牢的相對滯后性，另一方面也缺乏像城鎮職工醫療保險繳費依據經濟收入水平而定的社會公平性原則。事實上，從上海的經濟水平來看，按照國際貨幣基金組織和國家統計局公布的2010年人均國內生產總值（GDP）結果，上海市人均GDP已處于全球中上水平，但上海市兒童醫療保障程度與部分發展中國家相比仍顯不足，進一步證實了籌資與經濟發展的脫軌［9］。甚至與城鎮職工醫療保險和居保其他年齡段人群的籌資水平相比，中小學生和嬰幼兒的籌資標準和補貼標準相對較低，住院報銷比例也偏低，這是和兒童保險重要性不相稱。

實際報銷比例總和低于成人和老人的報銷比例，某些報銷范圍的限制不合理。上海市城鎮職工醫療保險制度的保險支付比例為：在職職工85%，退休人員92%［10］。而兒童醫療保障雖沒有具體公開數據，但按照經驗估計約在80%左右，比成人醫療保障的程度低。從某些大病重病的數據來看，白血病、惡性腫瘤化療均次費用5371.37元，“雙保險”總報銷比例87.77%；明顯小于“雙保險”情況下住院100%的理論報銷水平，也低于2011年年初國家衛生部宣布的兒童白血病由補償90%的政策［11］。很多醫療費用并未納入醫療保障的報銷范圍，如部分自費藥品、部分檢查項目和部分住院費用等，尤其是未將新生兒、早產兒納入這兩項醫療保險制度的報銷范圍，有很大的不合理性。

問題解決方案

上海市兒童醫療保險體系的整合上海市兒童醫療保險從1991年開始起步至今已有20年的歷程。從歷史的角度客觀評述，在全國還沒有出現居民醫療保險的時候，上海少兒住院基金推出具有重要的意義。但是，從醫保制度整體發展來看，隨著居民醫療保險制度的推出和逐漸完善，少兒住院基金的過渡性特點就展露無遺，其存在與政府主導的居保的進一步完善將產生沖突。國家醫改的目標是要提高居保的保障水平，上海市也于2012年提出將居保基金支付比例從50%調整為55%~75%［12］，其結果將降低少兒住院保險的基金報銷比例，可能會影響該項保險基金的募集。目前，在少兒基金的實際運行中，大病報銷費用約占總體報銷比例的10%左右，而常見病以肺炎等為多。這類常見病報銷比例過高容易引起過度醫療現象，不應成為保險最關注的病種。兩項保險如能整合，少兒住院基金可以以目前同樣的盤子，以社會大病統籌基金的性質作為政府醫療保險的補充，擴大其保險報銷范圍。做更有益于兒童健康的事。比如，對于兒童大病來說，進口的藥物和器械是不可或缺的，但這些是當前兒童醫療保險中缺失最為嚴重的部分。

上海市兒童醫療保險體系的再設計

1籌資方面的再設計

增加個人和政府的投入，并且保費應與經濟發展水平掛鉤。按照上海市的經濟發展水平，目前兒童醫療保險的籌資水平顯然偏低，但是在自愿保險狀態下增加保費可能會意味著覆蓋面的降低。因此，個人繳費的增加要適度。而且，雖然增加個人繳費有一定的作用，但從目前的制度設計來講，即使居民的繳費增加20%，依然不能有效地增加制度的保障水平，因此，增加政府的投入顯得尤為關鍵。增加政府投入主要可從兩個角度考慮。第一，建議上海市政府參考國外發達國家的做法，從整體上增加對少兒保險基金的投入。第二，增加對弱勢群體的補助。政府在增加投入時應該將投入重點聚焦于貧困家庭，通過減免舉措來提高其保險覆蓋，或者為其設計專門的保險方案。同時，由于醫療費用增長的客觀性，為了保證醫療保險的保障水平，上海市可以發揮自身經濟水平的優勢，探索建立一套長效、穩定的籌資機制，使繳費標準隨醫療費用或GDP等經濟社會指標聯動。可以參考城鎮職工基本醫療保險模式，將個人繳費水平與社會平均工資的增長相掛鉤，將保費的增長速度與社會平均工資的增長速度同步或者部分同步。

強制居民參保。兒童是完全沒有收入的非勞動人口，在社會中屬于被供養的群體。兒童的身心健康和醫療保障的獲得，應由他們的家庭、供養者乃至社會和國家來承擔。因此，無論兒童的身體狀況如何，其家庭條件如何，都應該無一例外的進入社會醫療保障體系內。與國外的強制性醫療保險不同，我國的居民保險制度設計強調以人為本，充分尊重民意，把自愿參保作為試點基本原則之一。但部分家庭有可能低估甚至忽視兒童面臨的疾病風險，或由于家庭經濟狀況限制而不愿意參保。為了更好地推進上海市兒童醫療保險制度，政府應進一步加大宣傳，提高群眾參保、繳費、就醫、報銷等環節的便捷程度，提供更好的管理服務，同時出臺更多的補貼政策，誘導、吸引民眾自愿參保，緩解自愿參保帶來的“逆向選擇”問題。此外，針對兒童這一群體所具有的特殊性，可在適當時機探索針對兒童醫療保險的強制參保做法。

拓展“家庭聯保”模式。我國城鎮職工基本醫療保險已經逐步完善了其個人賬戶與社會統籌相結合的方式，其中社會統籌用來解決職工門診大病和住院費用的給付，而個人賬戶則滿足日常門診的費用需求，這實際上是一種強制儲蓄的方式。對于醫療保險這一即時性和不確定性非常明顯的社會保險險種來說，個人賬戶的存在多少顯得有些尷尬（大病不夠用，沒病也無法取出現金）。而對于一個家庭的子女來說，他們是沒有任何工作和收入，靠父母或親屬作為監護人來供養的。如果能夠使用其父母或親屬的個人賬戶資金來進行門診醫療和購買藥品，或者直接從父母等個人賬戶中轉出一塊作為兒童的重癥補充保險，充分利用個人賬戶內沉淀的資金來進行醫療服務消費，不僅可以盤活存量資金，并且可使個人賬戶有了家庭共濟的“家庭賬戶”的意義。

2支付方面的再設計

擴大保險的報銷范圍。一方面，把兒童日常門診醫療納入報銷范疇，將門診費、疫苗、住院、急診等全部納入醫保；另一方面，要根據兒童的特點，對兒童大病醫療保險藥品和診療項目的報銷范圍進行適度的補充以滿足治療兒童疾病臨床工作需要。此外，不能忽視早產兒和新生兒的醫療保險，這個年齡段的患兒往往可能產生巨大的醫療費用，如家庭不能或不愿承擔可引起棄嬰等社會問題。

合理設置兒童醫療保險的封頂線。目前國內醫療保險和發達國家醫療保險最大的一個區別就是國內的保險只有保險基金的封頂線，卻沒有個人現金支出的封頂線，這是民眾看病貴的一個重要成因。兒童是國家的未來，兼之兒童疾病的治療相對于成人有以下特點：第一，可治愈性較強。很多兒童的疾病完全可以治愈，但是需要一定的資金；第二，治愈一個兒童的經濟效益非常可觀。一個兒童如果因為疾病得不到治療而致殘，它的機會成本將非常龐大，因為他的生存期非常長。因此，建議從兒童開始，對兒童醫療保險的支出設置個人支出的封頂線，超過這個線將由專門的大病統籌基金來全額支付。

采用按病種付費來提高醫療保險資金的使用效率。為了提高醫保資金的使用效率，降低醫保資金不合理使用程度，有效降低醫療費用增長的速度，兒童醫療保險可以采用目前少兒住院基金采用的按病種付費方式，對部分常見病，多發病按衛生部和上海市的診療規范，來制定收費范圍，以確保醫保資金能高效運作。

作者：張云婷任益炯王漢松張錄法李力江帆江忠儀單位：上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中