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摘要：創(chuàng)傷復蘇及其處理需要有一支專業(yè)隊伍和專業(yè)醫(yī)療機構，但其研究項目和發(fā)展趨勢仍高不開多學科的合作和支持，并已注意到后期治療和預防的重要性，要嚴格遵守循證醫(yī)學的原則以及充分利用網絡信息資源。創(chuàng)傷復蘇及其處理是外科學中一個重要的課題，創(chuàng)傷病人，尤是嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷和復合傷者，來勢風險，發(fā)展快，死亡率高，這里更需要熟悉創(chuàng)業(yè)務的專業(yè)醫(yī)師和救治機構，于是就派生出創(chuàng)傷外科醫(yī)生和各級創(chuàng)傷中心，為創(chuàng)傷外科的救治水平做出了很大的貢獻，但在其實踐過程中出現不少新問題，需予關注和研究。

1、歷史回顧

創(chuàng)傷外科是伴隨著休克、感染等深入的研究而發(fā)展起來的。為了評估創(chuàng)傷病人的預后和治療結果以及對群體病人進行可靠的比較，需要建立一種定量評估系統(tǒng)。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)是在20世紀60年代興起，以后得致迅速發(fā)展。Glasgow昏迷評分（GCS）是第一個評分系統(tǒng)。于1974年創(chuàng)立，由測定顱外傷的程度發(fā)展而成，以后在運動反應、問答反應和張眼反應三個項目上增加了呼吸頻率和收縮壓測定指標（1981年）。由于后兩指標在戰(zhàn)傷上不易準確測得，于1989年提出了改良創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（RTS）。簡略損傷評分系統(tǒng)（AIS）是以解剖為基礎的最常用嚴重損傷評分系統(tǒng)。損傷嚴重度評分（ISS）是Backer等參考AIS設計的，它廣泛應用于多個解剖部位的損傷評分，其優(yōu)點是客觀，容易計算，但缺點是只適用于鈍性損傷，且忽略了同一解剖部位的多處損傷。“RTS+ISS”結合生理評分和解剖評分，還加上病人的年齡因素。損傷嚴重度確定系統(tǒng)（AseverityCharacterizationofTrauma，ASCOT）是一個新的結合解剖、生理評分系統(tǒng)，它以AIS為基礎，解剖部位擴大到頭、腦、脊髓、喉、頸前等處，還包括了年齡因素。評分系統(tǒng)的不斷完善，為評估一個合理的治療方案提供了很好的標準，有助于治療質量的提高。

創(chuàng)傷的展與休克（出血性、感染性休克）、感染、膿毒癥有相關，且相互促進，這是處理嚴重創(chuàng)傷概念的一個重大轉變。以往處理嚴重創(chuàng)傷時，著重在止血、防治感染散發(fā)和機體產熱減少等原因，嚴重創(chuàng)傷病人尤其是合并血管損傷者常常發(fā)生低體溫，如中央體溫低于32℃，手術死亡率幾乎達100%。低體溫抑制血小板功能，損害凝血機制，增加纖溶活性，使病人發(fā)生凝血病。低血壓和組織灌注不良導致代謝性酸中毒，低體溫、凝血病和酸中毒相互影響，形成一惡性循環(huán)。控制損傷學說也就是計劃再手術，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重視。所謂控制損傷好首次手術盡快控制出血和污染，暫時關閉腹腔或胸腔，在糾正低體溫、凝血商和酸中毒等生理紊亂后在最短期內計劃再手術，提高救治成功經，又可避免因長期持續(xù)手術引起的進行性內臟和后腹膜水腫、腹壁順應性增強等所導致的腹腔間隔室綜合征（AbdominalcompartmentSyndrome），后者危害很大。從這一例子可以充分看到創(chuàng)傷的進展或控制以及治療水平的提高離不開基礎醫(yī)學的指導。

2、創(chuàng)傷外科專業(yè)以及創(chuàng)傷中心的建立

任何一個學科總是要經歷這樣一個歷程，以創(chuàng)佃外科為例，為了救治嚴重創(chuàng)傷病人，集中一些醫(yī)生玫醫(yī)療資源，以后逐步建立各級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）創(chuàng)傷中心，這對于合理配置人員和充分利用醫(yī)療資源是很有益的。以上海燒傷救治中心為例，由于市場內交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，各醫(yī)院非燒傷專業(yè)者首診二度燒傷占總體表面積不足30%者一律不得轉院，應原地處理，這就緩解了攻傷救治中心的壓力。Linn于1970年增聲稱燒傷的治療能力在當時有限的，但Pruitt等于2000年提出這一時代已屬過去，兒童40%～59%總體表面積燒傷的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的燒傷面積兒童死亡率了降至14.3%，這些成就歸功于燒傷專業(yè)和中心的建立。其他創(chuàng)傷的情況也如此。

近年來更重視創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立，而不是創(chuàng)傷中心。log回歸分析提示最好的創(chuàng)傷病人生存預測指標是GCS評分、病人的年齡、醫(yī)療機構的規(guī)模（即醫(yī)療資源的反映），后者與病人的生存率呈反比，充分說明了醫(yī)療資源的重要性。創(chuàng)傷外科的工作量也是一重要因素。

創(chuàng)傷專業(yè)醫(yī)生是需要的，但近期是趨勢提示專業(yè)醫(yī)生的工作量減少，住院的嚴重創(chuàng)傷病人數減少，手術例數也減少，專業(yè)醫(yī)生的工作范圍越來越狹窄。該專業(yè)已趨向過分專家化，這都不利于創(chuàng)傷外科醫(yī)生的發(fā)展和培養(yǎng)。Sullivan等近期分析創(chuàng)傷治療成功率與某一創(chuàng)傷外科醫(yī)生的診治病人數無直接相關性，更重要的還在于其相關學科的理論知識和實踐能力，如德國培訓一位創(chuàng)傷外科醫(yī)生要求他進行各種擇期性手術，如骨接合術，使能具有創(chuàng)傷外科、普外科和血管外科醫(yī)生的水平。Sullivan更聲稱一個高質量的創(chuàng)傷處理也能由普外科醫(yī)生所提供，只要他能掌握創(chuàng)傷系統(tǒng)的基本要求，如下列最低的指標是需要積極復蘇的要求：⑴成年人血壓低于12kPa(90mmHg)；⑵呼吸障礙或梗阻；⑶轉來病人已正在輸血以維持其生命體征者；⑷腹、胸或頸部槍彈傷；⑸GCS＜8分，與創(chuàng)傷有關。正如重癥監(jiān)護單位的建立過程一樣，創(chuàng)傷中心需要重新組合。Holly等比較一家創(chuàng)傷中心經美國外科醫(yī)生學院（ACS）驗證的結果，1994年該院是指定的紐約州創(chuàng)傷中心，以后按學院的建議改組，增加了行政支持，在2位全日制創(chuàng)傷外科醫(yī)生外補充了6位工作人員，1998年調查提示死亡率由7.38%降于5.37%（P＜0.05)，住院日由12.2天降至9.87天（P＜0.02），醫(yī)療費用也大見降低。在未指定的創(chuàng)傷系統(tǒng)也有雷同的結果。鑒于認識到創(chuàng)傷系統(tǒng)的重要性，ACS創(chuàng)傷委員會（COT）制訂了創(chuàng)傷系統(tǒng)咨詢程序，可供州、地區(qū)、大城市有志于開展創(chuàng)傷治療的醫(yī)療機構參考，其中對兒童創(chuàng)傷中心的功能仍予保留，并建立嚴重創(chuàng)傷兒童（ISS＞15，GCS＜8）在兒童創(chuàng)傷中心治療較好。

3、在開展創(chuàng)傷處理注意事項及其發(fā)展趨勢

3.1加強多學科和基礎醫(yī)學的研究創(chuàng)傷的致病因素不僅僅局限于外傷的外界暴力，在其發(fā)生和發(fā)展過程中還涉及諸如休克、感染、膿毒癥、炎性細胞因子反應、代謝障礙、免疫抑制以及內分泌異常等因素。

3.1.1休克/全身炎癥反應綜合征（SIRS）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）許多研究已證實嗜中性白細胞（PMN）在炎性反應過程中的重要作用，DuffyPMN趨勢化因子受體（CXCR）可調節(jié)膿毒癥趨化性能，創(chuàng)傷病人的CXCR-2表達下調可伴發(fā)菌血癥和多器官功能障礙綜合征，由此增加創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥率。Nishida等發(fā)現伴SIRS的創(chuàng)傷病人在創(chuàng)傷后2～14天有PMN明顯粘附在血管內皮細胞的現象，后者與SIRS時間增長有關，它可能與促炎癥和抗炎癥細胞因子的失衡有關，也是PMN介導器官功能衰竭的一個因素。腹腔紗布堵塞能引起這一局部反應，因此要及時考慮再手術的時機。Carillo發(fā)現單核細胞膜CD14的測定是有幫助的，凡血漿值＞8μg/ml病人均發(fā)生感染。Stalp還發(fā)現白但紗（IL）-6是發(fā)生多器官衰竭的早期指標，后者也可作為財期手術時機的參考。Ferrer分析4887例創(chuàng)傷病人的SIRS嚴重度評分，log回歸分析提示SIRS評分≥2者是一預測死亡率的重要獨立因素。

Lucas對出血性休克的病理生理提出了新的見解。

Tabrizi等對膿毒癥的基因標記物作了深入的研究，如腫瘤壞死因子（TNF）-α位點、308（G/A）多奇談怪論性、TNF-β多態(tài)性、IL-1基因復合物、IL-1γA2多態(tài)性以及IL-1β外顯子5Taq1多態(tài)性的研究結盟也益于創(chuàng)傷機制的進一步研究。

3.1.2嚴重創(chuàng)傷后的免疫抑制嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生免疫功能抑制，感染易感性增加，常伴發(fā)膿毒癥，其中SIRS是發(fā)開門見山的基礎，如不予控制，多器官衰竭是最終的結果，要及時阻斷炎癥細胞因子和介質的瀑布效應，并予免疫調節(jié)治療。

3.1.3內分泌異常人體內環(huán)境平衡狀態(tài)的維持依靠神經和體液介質的調節(jié)，其中后者涉及許多內分泌激素，的參與，諸如皮質激素、垂體激素、生長激素、甲狀腺和甲狀旁腺激素，甚至性激素等等，在創(chuàng)傷時也不例外。現已知男性遭受創(chuàng)傷-出血后，免疫功能明顯受抑，持續(xù)于復蘇后10天，其免疫抑制與睪丸酮有關。Wichmann的實驗證實在去勢動物經歷創(chuàng)傷-出血后，脾細胞增殖不受抑制，IL-2和IL-3的活力和釋放也不見受抑，在血漿中幾乎測不出睪酮；相反在未去勢動物經歷創(chuàng)傷-出血后，脾細胞增殖、IL-2和IL-3釋放明顯受抑，在血漿中均可測出睪酮，可見創(chuàng)傷-出血可使去勢雄鼠仍能維持其正常的免疫功能。Knoferl等給創(chuàng)傷-出血動物睪酮受體拮抗劑氟利坦可防止或逆轉上述的免疫抑制現象。此外，睪酮還能抑制男性創(chuàng)傷病人的心臟功能，Mizushima等在實驗中證實創(chuàng)傷-出血后應用雌二醇可以改善雄性動物的心血管和肝細胞的功能，這是雄性激素受抑的結果。

3.2重視創(chuàng)傷的新診治技術的研究在創(chuàng)傷的筆蘇中，離不開輸液，高滲鹽水復蘇的觀點仍有爭論，需進一步闡明其利弊。血液代替品的研制仍需要繼續(xù)努力，在已制成的PolyHeme、Hemopure、HemoLink和全氟碳（Perflubron）中，以后者最有前途，在臨床上已使用340例，未見明顯不良反應。

超聲掃描已廣泛應用于創(chuàng)傷的診斷，包括近期開展的在穿透性創(chuàng)傷的應用，其敏感性達67%，特異性為98%。血管造影對檢出早期腦血管損傷很有幫助。腹部CT掃描對腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查。尤令人感興趣的計算機技術在創(chuàng)傷病人中的應用，Hirshber等在控制損傷的再計劃手術中采用計算機模擬技術確定剖腹術開始到體溫32℃的所謂危急時間間隔（CT1），模型變量分析顯示危重病人術中熱平衡以暴露腹膜表面熱量丟失為主，提高室內溫度達24℃，CT1可達102分釧，可為外科醫(yī)生贏利寶貴的時間。Mckinley等應用計算機控制的機械輔助呼吸支持以治療ARDS已獲得良好的效果。我們要重視這些新診治技術的開發(fā)。

3.3重視創(chuàng)傷的遠期效果和生活質量在創(chuàng)傷的復蘇和處理中比較重視近期療效，這是可以理解的，如在處理主動脈瘤急性破裂處，采用比較安全的腔內植物物入術，在防止凝血病所致不以控制的出血時應用重組人體活化因子Ⅶ等新技術和新療法，這也是必要的，但總的遠期療效注意不夠。Ehde等提出創(chuàng)傷后應激綜合征的重要性，在燒傷病人該綜合征可持續(xù)長達一年之久。與腫瘤外科一樣，在創(chuàng)傷病人要評估其生活質量。

3.4重視創(chuàng)傷的預防創(chuàng)傷的處理重在預防，在交通事故多發(fā)地段，出示獲救圖案可以收到一定的效果，在工廠管理中要經常開展安全生產教育。酗酒和嗜煙者與創(chuàng)傷離頻發(fā)率有關，值得注意。

3.5其他在不同地區(qū)的創(chuàng)傷處理中采用不同的手術步驟，其結果變異很大；即使在同一種治療方案或手術操作中，不同時間的治療結果波動很大，必須應用“循證醫(yī)學”的原則以消除偏差，才可得出指導臨床實踐的最好方針和結論。ACScOT在這方面已刊出很多有關論文。

現在已處于網絡信息時代，要充分利用因特網信息資源和間接經驗，在美國的網址有：美國外科醫(yī)生學院；創(chuàng)傷外科東方協(xié)會；疾病控制中心www.cdc.gov；健康研究和質量機構www.ahcpr.gov；創(chuàng)傷外科美國協(xié)會；Cochrane協(xié)作會，可以充分利用。

4、小結

創(chuàng)傷復蘇和處理雖已取得不少成就，但其研究尚待進一步深入，需要基礎醫(yī)學知識和理論的指導，加強各學科的合作，開發(fā)新診治技術，重視創(chuàng)傷的預防和遠期療效，總結工作同樣需要堅持“循征醫(yī)學”的原則，充分利用網絡信息和間接經驗。