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1資料與方法

1.1臨床資料

我中心1993年7月至1997年10月完成骨髓移植14例,其中異基因骨髓移植6例,同基因骨髓移植1例,自體骨髓移植5例,混合性骨髓移植2例;男8例,女6例;患者最大年齡者44歲,最小年齡者15歲。

1.2護理措施

1.2.1制訂目標:根據(jù)骨髓移植的特殊性,制訂出口腔護理目標為:①保持口腔清潔、粘膜完整、預防口腔潰瘍發(fā)生。②防治已發(fā)生的潰瘍繼發(fā)細菌感染,促進早期愈合。③對癥處理,減輕痛苦,減輕心理壓力;促進食欲,提高機體耐受力。從而使患者順利通過粒細胞為零的骨髓空虛期,提高患者移植的成功率。

1.2.2嚴密觀察:入室前仔細檢查患者口腔的結(jié)構(gòu)和功能,清洗牙石,口腔疾患應治愈后方可入室。本研究14例患者中1例患牙周炎,經(jīng)口腔科洗牙,口炎康漱口,甲硝唑和麥迪霉素口服,治愈后入室。1例患齲齒,修補后入室。入室后嚴密觀察口腔有無粘膜發(fā)白及出血點、牙齦有無腫脹、舌面有無發(fā)紅、硬腭有無破損,如有潰瘍觀察其面積和深度,并詢問患者的感覺,以便給予及時的治療和護理。

1.2.3重視漱口:詳細耐心的給患者講解漱口的重點性,引起患者的重視,除保證早晚和三餐后的漱口外,督促患者多漱口,配合我們做好口腔護理。

1.2.4分階段護理:根據(jù)骨髓移植的不同時期,口腔護理的重要性各不相同。

(1)入室前:入室前1周予以常規(guī)口腔護理每日2次。

(2)預處理階段:用1:2000的洗必泰棉球擦洗口腔,擦洗方法和順序同常規(guī)口腔護理,但棉球可稍濕,不必強求15個,可多一些,擦洗至每個牙齒及牙縫干凈為止。并予以自制的漱口液與生理鹽水交替漱口。自制的漱口液含慶大霉素濃度為0.12%,維生素B12濃度為0.01%。配制方法:生理鹽水400ml內(nèi)加慶大霉8萬U8支(每支2ml),維生素B12500μg100支(每支1ml)。

(3)骨髓空虛期:入室即予無環(huán)鳥苷0.2g每日3次口服,直至移植骨髓成活或中性粒細胞計數(shù)大于500/mm3。此期粒細胞幾乎為零,加之預處理的作用,極易發(fā)生口腔并發(fā)癥如:粘膜發(fā)白、出血點、潰瘍、牙齦腫脹等。此期我們一方面加強口腔護理,囑患者增加漱口次數(shù),白天漱口每2h/次,每次含漱1min,延長漱口液與粘膜接觸時間;另一方面做好患者的飲食護理,鼓勵患者進食、進水,予溫度適宜的軟食,減少對粘膜的刺激,并增加胡蘿卜素的攝入,如予胡蘿卜排骨湯、胡蘿卜炒肉等食物,并可加服維生素B2。若出現(xiàn)潰瘍,口腔護理后潰瘍面涂1%龍膽紫每天3次;若潰瘍較深,于口腔護理前加用1~3%過氧化氫溶液沖洗。若口腔潰瘍出現(xiàn)膿性分泌物,立即做分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗,根據(jù)藥敏試驗選擇高敏性的抗菌藥物全身應用及配制漱口液局部應用。

(4)口腔慢性移植物抗宿主反應(graft-versus-hostdisease,GVHD):對于骨髓移植后期口腔慢性GVHD所致的早期口腔干燥綜合征和晚期粘膜下纖維化造成的粘膜變薄、皮革樣改變和張口困難,我們配制0.25%的考的松溶液給患者漱口,每日4次。

2結(jié)果

口腔潰瘍多出現(xiàn)于預處理后4~8天。在14例骨髓移植患者中,2例無口腔并發(fā)癥發(fā)生,12例出現(xiàn)程度不同的口腔并發(fā)癥,其中3例口腔潰瘍1處;8例口腔潰瘍2~3處。潰瘍最大面積1cm×1.5cm,最小面積0.1cm×0.1cm;深度均在粘膜層。嚴重的1例為白血病未緩解情況下行骨髓移植的患者,在預處理后第5天出現(xiàn)粘膜發(fā)白、牙齦腫脹,隨后出現(xiàn)多處粘膜、硬腭和牙齦潰瘍,牙齦潰瘍較深,經(jīng)口腔探針測量,距牙頸緣0.3cm,并有膿性分泌物,細菌培養(yǎng)出綠膿桿菌,藥敏顯示對慶大霉素敏感。除本例外患者潰瘍疼痛均輕微,無進食困難,潰瘍面干凈,肉芽組織生長快速,潰瘍于4~6天愈合。嚴重的這1例于第14天愈合。在8例發(fā)生2~3處口腔潰瘍的患者中,其中1例異基因骨髓移植患者又于骨髓移植后期出現(xiàn)慢性GVHD所致的口腔并發(fā)癥,表現(xiàn)為表情僵硬、張口困難、頰粘膜蒼白變薄,除全身治療外,加用考的松溶液漱口每日4次,兩周后口腔癥狀緩解。患者均未發(fā)生因口腔潰瘍導致的全身感染。

3討論

口腔潰瘍發(fā)生的原因目前尚無定論,普遍認為主要與病毒或細菌感染、消化功能紊亂、免疫功能異常、微循環(huán)障礙、鐵、葉酸、維生素B12缺乏及精神因素有關。越來越多的學者傾向于口腔潰瘍是一種自身免疫性疾病。[1]但骨髓移植患者發(fā)生口腔并發(fā)癥的主要原因有其特殊性,最早被認為是骨髓移植預處理時,大劑量放療,引起機體內(nèi)物質(zhì)分子的電離和激發(fā),引起腺體分泌減少,導致口腔粘膜干燥和直接損傷;化療藥物、止嘔藥又可加重口腔干燥,從而導致口腔潰瘍。但目前越來越多的研究證實,早期口腔粘膜潰瘍與單純皰疹病毒Ⅰ型感染有關,為機體內(nèi)潛伏病毒被激活所致。單純皰疹病毒血清學陽性是白血病患者口腔潰瘍的高發(fā)因素,并且口腔單純皰診病毒感染常常合并α鏈球菌的感染。[2]

入室前的口腔護理使口腔保持清潔,保持口腔的正常功能,使導致口腔并發(fā)癥的隱患降至最低。預處理階段,大劑量的放療和化療對口腔粘膜都有破壞作用,我們配制的漱口液含維生素B12和慶大霉素,慶大霉素抗菌活性強,對多種能導致口腔潰瘍的細菌都有很好的抗菌效果,特別是對綠膿桿菌也有效,局部應用能有效的防治潰瘍繼發(fā)細菌感染,且本藥口服吸收極少,腎功能正常者口服后血藥濃度幾乎測不出,不必擔心其耳、腎毒性。[3]維生素B12對人體組織代謝十分重要,作為輔酶參與四氫葉酸和三羧酸循環(huán),為消化道上皮細胞功能的維持和紅細胞生長成熟所必需。含漱大劑量維生素B12可通過局部作用和粘膜吸收后的全身作用,維持上皮細胞功能,促進上皮細胞再生,從而加快口腔潰瘍愈合。另外,研究發(fā)現(xiàn)維生素B12能明顯提高痛覺過敏區(qū)的痛閾,具有明顯的局部鎮(zhèn)痛作用。[4]可以減輕患者的痛苦并有利于進食。無環(huán)鳥苷對DNA病毒有確定的療效,能夠有效的預防和治療單純皰疹病毒Ⅰ型感染所致的口腔并發(fā)癥。Bergmann曾把74例單純皰疹病毒抗體陽性的急性髓細胞白血病患者分為兩組,第一組37例接受口服無環(huán)鳥苷治療,第二組另37例接受安慰劑治療,28天后結(jié)果顯示:兩組病人除軟腭潰瘍的發(fā)生率很相似以外,其他口腔并發(fā)癥(包括唇皰診、急性壞死性、潰瘍性牙齦炎)則第一組較第二組明顯減少,其發(fā)生比例1:8。[5]表明無環(huán)鳥苷治療白血病患者口腔并發(fā)癥具有良好效果。

對于GVHD患者的口腔并發(fā)癥,考的松漱口效果良好。考的松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,是常用的免疫抑制劑,可延長激素敏感種系的同種或異種移植物的生存期,抑制移植物抗宿主反應,并有強大的抗炎作用,對免疫性炎癥具有明顯抑制作用,從而可減輕口腔的慢性GVHD。骨髓移植患者多數(shù)有恐懼、焦慮及悲觀心理,口腔并發(fā)癥造成的持續(xù)疼痛和不能進食更加重了這種心理。更為嚴重的是潰瘍面有可能成為全身感染的原發(fā)灶。因此,采用積極的口腔護理措施減少口腔并發(fā)癥的發(fā)生及促進發(fā)生的潰瘍早期愈合是骨髓移植護理的重要內(nèi)容之一。