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醫療服務市場聲譽機制及轉變

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醫療服務市場聲譽機制及轉變

一、政府干預與我國醫療服務市場聲譽機制的缺失

在我國,醫療服務供給領域由政府主導,聲譽的來源不是市場而是政府的評審。如此形成的聲譽不但無法實現市場聲譽機制所具有的激勵約束作用,還會阻礙市場聲譽機制的形成,造成我國醫療服務市場聲譽機制的缺失。首先,我國醫療服務領域的聲譽資產主要建立在政府信用和政策支持的基礎上。由于一直以來對市場機制及“市場失靈”的疑慮,政府對醫療服務領域的干預很多,包括醫院聲譽的建立問題。在我國,醫院聲譽是與其等級相聯系的:政府的醫療機構等級評審制度根據醫療水平及設施條件等將醫院劃分為三級九等,并且不同級別醫院享受的政策完全不同。高等級醫院不僅可以購置更加高端的設備,享有更多的科研項目資源,而且還意味著更大的職業發展平臺,能吸引來更多的醫療人才。故在患者心目中,醫院的醫療質量是與醫院等級劃上等號的,等級越高,病源越多。因此,醫院的等級構成了醫院聲譽最重要的組成部分,而這個聲譽資產源于政府,患者對高等級醫院的信任主要建立在政府的信用以及政府政策的差別對待上。其次,政府行政授予的聲譽無法取代市場聲譽機制的作用。

第一,對于不可核實質量的服務內容,政府無法有效衡量,只能依靠消費者親身體驗。眾所周知,醫學不是一門嚴格的科學而是一門不嚴格的藝術。醫生的經驗、風格、判斷千差萬別,醫生在醫學允許范圍內的自主權很大,在這個范圍內無論他怎么選擇都是合法的,這是政府所無法監管到的。事實上,容易觀測或者說能夠標準化的項目在醫學上是要求很低的項目。政府的審核監督只能取得低標準的效果,而服務質量、減少道德風險等更高要求則無法審核與監管。因此,雖然醫療機構等級評審制度的初衷是為促進醫院發展、提高質量,但實際上卻逼迫醫院、醫生做了大量醫療以外事情,精力大量分散于設備、規模等可觀測的考核指標上。

第二,政府行政授予的聲譽無法成為醫院給予患者的信用抵押品。政府行政授予的聲譽不受患者評價的影響,而政府評審完之后實際上也很少再去持續監管質量,更不用說那些不可核實質量的情況。再加之,政府評審往往是多年一次:我國醫院等級評審啟動于1989年,由于存在過于看重規模和硬件等問題,1998年被暫停,2011年才重啟。于是,行政化的聲譽資產一旦擁有便多年不變,即使醫院實際服務質量下降,在相當時間內也不會導致醫院等級降低。因此,政府行政授予的聲譽無法成為醫療服務供給者給予患者的抵押品,并降低患者面臨的信用風險,自然也無法對醫療服務供給者產生持續的激勵或懲罰作用。

第三,不同于市場聲譽機制,行政授予聲譽的制度容易滋生尋租空間。與其他所有行業一樣,政府評級必然創造設租和尋租的空間。衛生部《醫院分級管理辦法》明確規定,醫療收費應與醫院級別掛鉤,級別不同,門診掛號、住院床位收費等都應有所不同,以適當拉開檔次。因此只要晉級,收費標準就可以更高,這其中巨大的利益導致醫院不斷提高級別的過程往往演變為一個不斷尋租的過程。事實證明了這一推斷:2012年6月25日衛生部下發《關于規范醫院評審工作的通知》要求開展評審“回頭看”,2011年后新增的240多家三甲醫院被視為無效,其原因就是這240多家醫院中,一半左右是縣級醫院,甚至鄉鎮衛生院也掛上了“三甲”,暴露了等級醫院評審中的混亂。客觀講,這種現象的出現的確是符合當事人經濟理性的,因為對醫院而言,向政府尋租來提高等級顯然比其他方式更直接、更快捷,而醫院尋租的成本最終自然還是會通過“過度醫療”等手段轉嫁到患者的身上。最后,醫療服務市場聲譽機制無法在行政主導的體制下建立起來。由于我國現行的醫療服務供給體制完全由政府主導,醫療機構聲譽亦通過行政評審和政策支持的方式建立,這樣市場形成的聲譽就失去價值。當市場聲譽沒有價值的時候,就沒有人在意市場聲譽的建立、增加和維護,市場聲譽機制也就不可能出現。此時,醫院和醫生最在意的不是患者的感受和口碑,而是上級行政部門對他們的評價和看法,因為向行政部門設置的標準靠攏,或者直接向其尋租,才是在行政主導的體制下取得聲譽資產的最有效途徑。有了更高的評級,病源自有保證,患者的體驗和口碑無足輕重(除非出現醫療事故等極端事件)。在這樣的背景下,犧牲患者利益去實現自身收益最大化這種看似“短視”的行為的確是醫生或醫療機構的一個理性選擇。由此可以解釋過度醫療、過度檢查等現象為何如此普遍。當然必須指出的是,醫療服務的政府定價過低也是誘發大處方、大檢查的重要原因,限于主題,對此不再贅述。綜上所述,行政主導的醫療服務評價體制削弱了醫療服務提供者通過約束道德風險行為樹立聲譽的動力。在市場化聲譽機制缺失的情況下,醫療服務領域的道德風險行為更加泛濫,使人們誤以為是市場“失靈”,進而要求更多的政府干預,進一步壓制了形成市場聲譽機制的環境,形成惡性循環。

二、醫療服務市場聲譽機制的建立與政府職能的轉變

政府在醫療服務市場聲譽機制的建立過程中應該扮演什么角色、發揮什么功能呢?這需要從兩方面來看。首先,政府應該逐步取消對醫療服務市場進行的各種行政干預。這里的“干預”是指,對市場能做的事情,政府卻包辦代替、逆市場而行。一些觀點認為,醫療服務是公共物品,自然是政府干預的范疇。但實際上,除部分傳染病等公共衛生問題之外,絕大部分醫療服務的消費既具有競爭性又具有排他性,是清清楚楚的私人物品,應是市場調節的范疇。計量研究也表明,在美國這樣一個發達、成熟的市場經濟中,醫療領域的供給誘導需求幾乎不存在,即使存在也很微弱。這也意味著市場可以演化出各種有效機制約束醫療服務提供者。而在我國醫療服務領域,市場化的聲譽機制之所以無法建立,正是由于政府的行政干預對其造成了擠出。因此,建立我國醫療服務市場聲譽機制的前提就是政府職能的轉變,從直接干預的角色上完全退出。其次,政府職能應該轉變為協助建立醫療服務市場聲譽機制。反對干預市場不等于無政府主義,政府可以在協助市場方面發揮它的作用。這里的“協助”是指政府順市場而為,并幫助市場機制的運行降低成本。前已述及,在不一定具備多次重復博弈特征的醫療服務市場中,聲譽機制要發揮作用的重要條件是患者的使用體驗能夠傳播給其他消費者。該過程若靠市場自然演化則可能需要一定時間,政府可以協助降低這種時間成本。因此,促進患者真實使用體驗的傳播就可成為政府轉變職能、協助市場建立聲譽機制的切入點。在信息化時代的今天,這一工作的可行性已經變得非常強。比如,借鑒電子商務的做法,建立醫療服務評價網站,讓患者給醫院和醫生打分、寫評論,甚至可以直接委托成熟的互聯網企業來完成這些工作;政府只對患者身份的真實性和醫院醫生的資質進行監管,對弄虛作假者用法律或行政手段進行懲處,維護市場環境。同時,傳統的醫院評級考核也不必全部取消,但應當轉變內容和性質:只公布客觀數據,不劃等級、不搞差別政策;允許相互競爭的各種民間機構和企業據此對醫院評級打分,等等。在參考充分信息的基礎上,讓患者自行做出就醫選擇。醫院和醫生在病源流失的壓力下自然會維護自身聲譽,規范自身行為。最后必須指出的是,醫療服務市場聲譽機制的建立并非一個孤立的問題,還涉及多個方面的改革,包括醫療服務從政府定價轉變為市場定價、醫療人力資源的自由流動與自由執業、“管辦分開”給予醫院更多自主管理權,等等。因此,要徹底解決“過度醫療”等問題,各項改革必須統籌兼顧、多管齊下。

作者:薛大東 單位:第三軍醫大學

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