一、注重學(xué)生自身特點調(diào)整教學(xué)方法

特點一:我校招收的臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多受到良好的英語教育，具有較強(qiáng)的英語閱讀和寫作能力，但是這些學(xué)生的英語發(fā)音普遍帶有濃重的地方口音，成為師生交流的一大障礙，針對這一問題我們采取的最簡單有效的方法就是多溝通，逐漸使得留學(xué)生和授課教師能夠彼此熟悉和接受對方的語音語調(diào)及表達(dá)方式。特點二:留學(xué)生思維活躍，喜歡課堂提問，自備許多原版英文教材，善于使用計算機(jī)并能充分利用豐富的網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行補充學(xué)習(xí)，因此知識面相對較廣，這也給我們授課老師帶來了挑戰(zhàn)，解決這一問題的方法是注重帶教老師的培養(yǎng)及各方面能力的提升，例如認(rèn)真?zhèn)湔n，制作圖文并茂，聲像俱佳，形象生動的教學(xué)課件。對于那些用文字難以表達(dá)的、動態(tài)的、要求直觀形象反映的對象，可以選擇或制作適當(dāng)?shù)膭赢嫛⒁曨l，讓留學(xué)生更為直觀的理解和把握。例如，在講述胸外傷所導(dǎo)致的反常呼吸時，我們引入了一小段動畫，使本來生硬難懂的反常呼吸過程，變得簡單易懂;在講授胸外科基本臨床操作時，通過小片段的胸腔穿刺和胸腔閉式引流英文版錄像，為學(xué)生直觀地展示了臨床操作的方法和注意要點，從而加深了學(xué)生的記憶。特點三:留學(xué)生普遍自律性比較差、缺乏對職業(yè)行為規(guī)范和責(zé)任感的認(rèn)識，鑒此，除了醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的教育，我們也非常注意留學(xué)生職業(yè)道德和職業(yè)自豪感的培養(yǎng)，制定嚴(yán)格的管理制度，由醫(yī)院醫(yī)教科的管理老師負(fù)責(zé)對學(xué)生的見習(xí)、實習(xí)進(jìn)行嚴(yán)格的考勤，凡嚴(yán)重遲到、早退超過三次的學(xué)生將被禁止后續(xù)的見習(xí)、實習(xí)課程，為了避免給患者留下不好的印象或拒絕問診和試教，我們要求學(xué)生在醫(yī)院學(xué)習(xí)期間必須穿著白大褂，凡著便裝或穿拖鞋的學(xué)生禁止進(jìn)入病房進(jìn)行見習(xí)或?qū)嵙?xí)。通過多年的嚴(yán)格管理，學(xué)生也逐漸意識到職業(yè)行為規(guī)范和責(zé)任感教育的重要性，態(tài)度也由原先的抵觸逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的配合。

二、參與《醫(yī)學(xué)漢語》教學(xué)的必要性

為了讓留學(xué)生更好的適應(yīng)后期臨床見習(xí)、實習(xí)，學(xué)院為留學(xué)生設(shè)置醫(yī)學(xué)漢語課程的學(xué)習(xí)，并安排部分臨床科室醫(yī)生參與該課程的授課。《醫(yī)學(xué)漢語———實習(xí)篇》教材的內(nèi)容主要是醫(yī)院住院部各科室常用的漢語，也涉及門診常用漢語，具體來說，包括醫(yī)院各個科室的中文名稱、常用藥物名稱、人體各個結(jié)構(gòu)的中文名稱、常見病的中文名稱、各種常見病的癥狀及體征、實驗室檢查報告及病歷書寫、住院部醫(yī)生與病人的日常用語、實習(xí)醫(yī)生與指導(dǎo)醫(yī)生的日常用語。例如《醫(yī)學(xué)漢語———實習(xí)篇Ⅱ》第十四課是由我們心胸外科負(fù)責(zé)給留學(xué)生講授的，課文介紹了一例先天性心臟病患兒的診療過程，在授課過程中，我們要求學(xué)生掌握先天性心臟病典型癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果所涉及的中文，例如，涉及患兒癥狀的中文“身材比同齡的孩子小、容易出汗、咳嗽，有時伴有心慌、胸悶等”，有關(guān)體征的中文“收縮期雜音”，我們還會給學(xué)生展示典型先天性心臟病患者的X光片，讓學(xué)生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺動脈段明顯突出”等先天性心臟病的影像學(xué)特點。通過參與該課程的教學(xué)、與學(xué)生的接觸交流，一方面逐步適應(yīng)了學(xué)生的濃重語音，另一方面為學(xué)生后期進(jìn)入心胸外科見習(xí)、實習(xí)過程對于心胸外科疾病的判斷力及疾病發(fā)生發(fā)展的理解奠定更為堅實的基礎(chǔ)。

三、標(biāo)準(zhǔn)化病人在胸外科教學(xué)中的運用

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatient，SP)最早是由Barrows和Abrahamson提出的，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生職業(yè)教育的各個領(lǐng)域。其定義為“經(jīng)過培訓(xùn)的、能夠準(zhǔn)確模擬某種特定疾病特征的正常人”。2004年美國首次在USMLE的考試中采用SP的方法。標(biāo)準(zhǔn)化病人自20世紀(jì)90年代初才引入我國，90年初華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)等幾所國內(nèi)知名醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合嘗試培養(yǎng)了中國第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人。10多年間，已有部分醫(yī)學(xué)院校將OSCE用于醫(yī)學(xué)生臨床技能評估，并已證實其評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效性及可靠性，本院2010年1月起公開招聘“標(biāo)準(zhǔn)化病人”40人，經(jīng)過培訓(xùn)后，留用15人。目前繼在卓越醫(yī)師班學(xué)生投入使用SP病人后，我院為進(jìn)一步提高留學(xué)生臨床教學(xué)效果，根據(jù)各個科室自身情況，已在部分科室投入使用英文版標(biāo)準(zhǔn)化病人，這些標(biāo)準(zhǔn)化病人來自于有較好英語能力的國內(nèi)醫(yī)學(xué)生，并通過標(biāo)準(zhǔn)化病人英文版課程培訓(xùn)，包括:(1)醫(yī)學(xué)英語尤其是心胸外科專業(yè)英語的培訓(xùn)。(2)表演和溝通能力的培訓(xùn)，主要包括病史表達(dá)、體格檢查、疾病尤其心胸外科常見疾病模仿以及與實習(xí)生的言語交流。

1.明確學(xué)習(xí)目標(biāo)

每一輪外科護(hù)理學(xué)教學(xué)開始時，先明確介紹外科護(hù)理學(xué)的知識框架和主要內(nèi)容，本課程現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，并結(jié)合實際令學(xué)生明白學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)有什么用途。引導(dǎo)學(xué)生在日常見聞中印證外科護(hù)理學(xué)所學(xué)的知識，鼓勵學(xué)生在生活中尋找機(jī)會應(yīng)用所學(xué)的知識，讓學(xué)生學(xué)習(xí)的時候能夠有目標(biāo)、有動力。

2.改良的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)

PBL教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)職業(yè)教育中頗受推崇，不少的研究者都曾在各門課程中應(yīng)用這種教學(xué)方法，但比較成熟的模式和方法主要面向臨床醫(yī)療專業(yè)學(xué)生。筆者也曾對護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行過嘗試。道德標(biāo)準(zhǔn)與價值觀念、經(jīng)濟(jì)文化背景、培養(yǎng)目標(biāo)、教育環(huán)境與資源、改革時機(jī)、教師和學(xué)生的心理接受度、招生數(shù)、生師比等因素或多或少都會影響到對這一新事物的理解和實施效果。但由于護(hù)理學(xué)生在學(xué)習(xí)和將來的工作方面與臨床醫(yī)療專業(yè)學(xué)生是有一些差異的，所以在目前的教學(xué)體制下照搬這種模式就很難順利實施。

2.1傳統(tǒng)PBL教學(xué)應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)學(xué)生的困難

目前雖然不斷在進(jìn)行教學(xué)改革，但由于存在研究時限較短，改革幅度較小的問題，而PBL教學(xué)對于教學(xué)師資、環(huán)境、時數(shù)以及教學(xué)設(shè)計都有較高的要求，所以PBL教學(xué)改革所需的大環(huán)境在短期內(nèi)是難以實現(xiàn)的。具體到對學(xué)生進(jìn)行考核和評價等方面的研究都不是一蹴而就的。師資方面的不足主要表現(xiàn)在數(shù)量不夠和業(yè)務(wù)素質(zhì)欠缺兩方面。傳統(tǒng)的PBL教學(xué)要求的師生比大約在1∶8［1，2］，而現(xiàn)今高校各專業(yè)招生規(guī)模的擴(kuò)大令師生比例難以達(dá)到這個比例。雖然目前的師資參加過一些PBL教學(xué)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，但離熟練的組織和駕馭PBL課堂還有一段不小的距離，并不能滿足PBL教學(xué)的需求。另外，PBL教學(xué)還要求教師的臨床業(yè)務(wù)素質(zhì)較高，而目前年輕的教師也需一些時日才能完成PBL教學(xué)專用教案的編寫和過程的管理，以擔(dān)此重任。筆者嘗試開展PBL教學(xué)選擇的教學(xué)對象是本科學(xué)生和涉外護(hù)理方向的學(xué)生。雖然這些學(xué)生平時學(xué)習(xí)的興趣和主動性相對較高，但是多數(shù)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間仍沒有設(shè)想過在將來的工作中獨立思考，而且目前的醫(yī)療體制也并沒有對護(hù)理人員提出這種要求，所以在課程繁多、課外活動豐富的現(xiàn)狀下，同學(xué)們給自己的定位大多就是各科目考試成績優(yōu)秀或者合格，能幫助自己拿到獎學(xué)金。在這種情況下學(xué)生實施PBL教學(xué)就難以較高質(zhì)量地完成了，甚至有學(xué)生會考慮課外活動中的出色表現(xiàn)也能幫助自己拿到獎學(xué)金而放棄參與PBL教學(xué)。另外，學(xué)生課程在深度方面的要求有限，學(xué)生更多的精力放在完成課程廣度方面的要求。所以在某一門課程中開展傳統(tǒng)的PBL教學(xué)較難把握學(xué)習(xí)深度的要求以及找準(zhǔn)教學(xué)中心問題，常常給學(xué)生以淺嘗輒止、難以盡興的感覺。基于以上原因，筆者摸索著在傳統(tǒng)的PBL教學(xué)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，嘗試實施一種新的方式去促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，目前暫把這種方式稱為“小講課”。發(fā)現(xiàn)小講課基本上也能實現(xiàn)“引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，掌握自學(xué)方法”這個重要目標(biāo)，但是這種方法更靈活，更容易實施。

第一篇：柔性護(hù)理在肝膽外科護(hù)理中的臨床效果

1資料與方法

1．1臨床資料：隨機(jī)選取我院2012年3月至2013年8月收治的60例肝膽外科患者，其中，男31例，女29例，最小年齡24歲，最大年齡78歲，平均年齡（42．5±3．6）歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，12例腹部外傷，14例肝膽結(jié)石，13例急性膽囊炎，21例急性闌尾炎。經(jīng)患者同意，根據(jù)不同護(hù)理方式，將患者分為觀察組30例與對照組30例，兩組患者在年齡、性別等方面對比無差異，具有可比性（P＜0．05）。

1．2護(hù)理方法：對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、飲食護(hù)理及日常護(hù)理等，觀察組在此基礎(chǔ)上，給予柔性護(hù)理，具體方法如下。

（1）心理護(hù)理：患者進(jìn)行手術(shù)治療后，由于擔(dān)心病情，或經(jīng)濟(jì)壓力等原因，心理負(fù)擔(dān)較大，容易出現(xiàn)消極情緒和負(fù)面心理［1］。因此，應(yīng)密切觀察患者的心理變化，根據(jù)患者的心理狀態(tài)實施心理護(hù)理，疏導(dǎo)患者的不良情緒，對于患者自我調(diào)節(jié)能力較低，且情緒波動較大的患者，可進(jìn)行個體化心理指導(dǎo)，消除患者的負(fù)面心理，使患者保持積極、健康的心態(tài)，以良好的態(tài)度面對治療，接受護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過交流找出導(dǎo)致患者不良心的因素，與患者面對面溝通，并將患者的心理問題向科室反饋，與醫(yī)生共同討論，制定解決方法，以此提高患者的信賴感，獲得患者理解，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。對于患者提出的疑慮，應(yīng)耐心解答，并向患者說明緣由，強(qiáng)調(diào)治療對于患者的重要性，給予患者治療信心。

（2）并發(fā)癥護(hù)理：手術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)做好患者的日常護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。對于需要臥床休息的患者，應(yīng)定時給患者翻身、拍背，避免壓瘡發(fā)生。為了提高患者的舒適感，應(yīng)使患者保持舒適臥位。觀察患者傷口愈合情況，做好傷口清潔工作，避免傷口感染。根據(jù)患者的病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單活動，促進(jìn)血液循環(huán)，避免靜脈血栓形成。在患者住院期間，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化情況，觀察患者有無并發(fā)癥現(xiàn)象出現(xiàn)，若患者年紀(jì)較大，行動不便，應(yīng)派專人護(hù)理，給予患者精心照顧，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行對癥處理，盡量降低并發(fā)癥危害，避免延誤治療。

1高血壓腦出血的發(fā)病原因

高血壓腦出血的發(fā)病原因可能與下列因素有關(guān):(1)長期高血壓使腦小動脈形成微動脈瘤,主要分布與基底神經(jīng)節(jié)豆紋狀動脈供應(yīng)區(qū)及橋腦,在血壓驟升時,微動脈瘤可能破裂而引起出血;(2)高血壓引起的腦小動脈痙攣可能造成其原端腦組織缺氧壞死,發(fā)生點狀出血和腦水腫;(3)腦動脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動脈為薄弱,可能是腦出血比其他內(nèi)臟出血多見的一個原因;(4)高血壓可加重、加速或?qū)е履X小動脈玻璃樣變或纖維樣壞死,它使血管內(nèi)膜大為削弱,促使形成夾層動脈瘤,繼而破裂出血。

2高血壓腦出血外科治療進(jìn)展

2.1病因及診斷長期高血壓是導(dǎo)致高血壓腦出血的最常見的原因,主要病變血管為直徑100-400微米的腦穿支動脈。腦穿支動脈以直角發(fā)自供血動脈,無側(cè)支循環(huán),所以血壓升高時無分流血管。隨血壓的升高,穿支動脈出現(xiàn)Charcot-Bouchard(粟粒狀)動脈瘤,從而易出現(xiàn)腦出血。豆紋動脈、丘腦穿支動脈、中腦周圍基底動脈分支、小腦上動脈及下后動脈供血區(qū)均是高血壓腦出血的高發(fā)區(qū)。其他最主要的病因是動脈瘤和動靜脈畸形及其它血管畸形、腫瘤。

CT檢查是早期診斷的關(guān)鍵,它能清楚地區(qū)分是出血還是缺血性卒中,動脈瘤能確定出血量的大小和部位,顯示引起腦出血的結(jié)構(gòu)異常,如動靜瘤、動靜脈畸形和腦腫瘤,還可顯示并發(fā)癥,如腦病、腦室內(nèi)出血或腦積水。應(yīng)用造影劑能進(jìn)一步顯示可疑的血管畸形。MRI和MRA和其有效檢查方法一樣有助于查明血管畸形和動脈瘤等病變。MRI診斷海綿狀血管畸形明顯優(yōu)于CT及血管造影,并能提供有關(guān)腦出血時程的詳細(xì)資料。

2.2早期觀察和處理

1我國外科人才培養(yǎng)的困境與現(xiàn)狀

在我國，許多醫(yī)院和大學(xué)培養(yǎng)外科人才大都是從進(jìn)入臨床外科科室工作或考入外科研究生之后開始。同時，許多醫(yī)院和專家培養(yǎng)外科人才多側(cè)重于外科疾病基礎(chǔ)研究，往往忽略對外科人才手術(shù)技術(shù)和外科應(yīng)用解剖的培養(yǎng)。這些高學(xué)歷外科醫(yī)生一旦進(jìn)入臨床，不僅外科操作技術(shù)不熟練，而且對手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)也不熟悉;甚至有人進(jìn)入臨床工作3～4年后，連外科最基本的小手術(shù)也不會做。如果讓他們獨立操作手術(shù)，往往容易發(fā)生手術(shù)事故或差錯進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此上級醫(yī)生對他們也不敢大膽放手。在臨床實踐中，有人稱他們?yōu)椤叭摺贬t(yī)生(高學(xué)歷、高學(xué)位、高智商)和“三低”醫(yī)生(低技能、低實踐、低情商)。近年來，醫(yī)療環(huán)境整體并不理想，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至出現(xiàn)打砸醫(yī)院和殺醫(yī)的嚴(yán)重事件。這些也使高學(xué)歷低技能醫(yī)生在臨床工作中更加畏首畏腳，唯恐出現(xiàn)差錯。鑒于上述原因，很多年輕外科醫(yī)生成長緩慢，長久下去勢必會嚴(yán)重阻礙我國外科事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。因此在大學(xué)里，通過模擬手術(shù)，“超前”培養(yǎng)年輕外科人才刻不容緩。

2模擬手術(shù)實施的目的與意義

模擬外科手術(shù)不僅為了學(xué)生掌握臨床外科基本理論和訓(xùn)練外科思維能力，更重要的是提高外科手術(shù)技術(shù)和實踐操作能力。在國外，臨床醫(yī)生技能訓(xùn)練可以通過醫(yī)學(xué)模型來練習(xí)，也可以在尸體上模擬操作訓(xùn)練。在國內(nèi)，醫(yī)學(xué)模擬模型也廣泛應(yīng)用于臨床技能訓(xùn)練，但模型與人體結(jié)構(gòu)畢竟還存在差距，不能完全符合臨床外科實踐要求。我們在大學(xué)生中選拔與培養(yǎng)未來的外科人才，不僅讓其在醫(yī)學(xué)模型上訓(xùn)練操作技能，而且在尸體上模擬各種外科手術(shù)，讓其“超前”地掌握外科手術(shù)技術(shù)。經(jīng)過大學(xué)培養(yǎng)與訓(xùn)練，這些人畢業(yè)后在從事外科臨床工作中能熟練進(jìn)行各種手術(shù)操作。模擬手術(shù)比在醫(yī)學(xué)模型中訓(xùn)練更逼真，它相當(dāng)于在臨床真正外科手術(shù)的“演習(xí)”，其效果完全符合臨床實踐操作要求。通過模擬手術(shù)，可以幫助這些未來的外科醫(yī)生強(qiáng)化無菌觀念，了解手術(shù)流程，掌握外科基本理論知識及外科手術(shù)操作技能，可以為祖國醫(yī)學(xué)更快地培養(yǎng)更多合格的實用型外科人才。

3模擬手術(shù)實施方法和措施

3．1外科基本理論教學(xué)方法