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第一章總則

第一條為加快建立和完善覆蓋全縣農村居民、以大病統籌為主的新型農村合作醫療（簡稱新農合）制度，有效減輕參合農民醫療費用負擔，不斷提高農民的健康保障水平，促進農村經濟和社會協調發展，根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》、《衛生部、財政部、國家中醫藥管理局關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》、《市人民政府關于印發市新型農村合作醫療管理辦法（試行）的通知》、《市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行）的通知》等國家、省、市有關政策規定，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第三條建立新型農村合作醫療制度應健全管理體制，完善籌資和運行機制，堅持農民自愿參加、多方籌資的原則,堅持以收定支、保障適度、略有結余的原則,堅持讓農民得實惠的原則，堅持以人為本、科學發展、政策相對穩定的原則，做到確保農民不吃假藥，確保農民用藥價格合理，確保農民就近得到醫療服務。

第四條新型農村合作醫療基金是通過參加新農合的農民（簡稱參合農民）個人繳費、集體扶持和政府資助等多方籌集建立的，用于補助參合農民醫療費用的民辦公助社會性基金。基金管理實行縣級統籌、集中核算的辦法。

第五條全縣實行統一管理辦法，即統一統籌模式，統一籌資標準，統一門診和住院統籌分配比例，統一起付線和封頂線，統一藥品目錄和診療目錄，統一補償比例和補償范圍，統一使用計算機軟件和微機聯網，統一報銷程序，統一藥品價格和醫療服務價格，最大限度方便參合農民就醫和報銷，最大限度提高參合農民的保障水平和受益面。

第六條各級人民政府以及與新農合工作有關的部門、單位和個人均應遵守本辦法。

第二章組織領導、管理機構與職責

第七條縣人民政府負責全縣新農合工作的統一領導和組織實施，自覺接受人大、政協的監督。在上級有關部門的指導下，發改、衛生、財政、農業、民政、審計、物價等部門按照職責分工，具體負責對新農合工作的組織管理、監督檢查和業務指導。衛生行政部門是新農合工作的主管部門，各級定點醫療機構有責任、有義務為參合農民提供安全方便、質優價廉的醫療服務。

第八條縣人民政府成立新型農村合作醫療管理委員會（簡稱管委會），由縣政府主要領導、分管領導，以及發改、衛生、財政、藥監、民政、審計、農業等部門負責人組成，負責全縣新農合工作的組織領導、宣傳發動、資金籌集、協調調度、管理監督、考核獎懲，以及財政補助資金、同級經辦機構工作經費的落實。

新型農村合作醫療管理委員會職責：

縣新型農村合作醫療管理委員會負責對全縣新農合工作的組織、領導、協調、管理、監督、考核、獎懲等工作，具體包括：

1、組織宣傳發動農民，引導農民積極參加新農合;

2、制定新農合發展規劃和工作計劃；

3、制定新農合實施方案和各項規章制度，包括新農合管理制度、工作制度、補償制度、基金支付制度、轉診制度以及監督、考核、獎懲制度等；

4、確定農民參加新農合的個人繳費標準，組織收繳農民參合資金；

5、保證合作醫療基金在財政部門指定的銀行專戶儲存，確保專賬管理、專款專用；

6、檢查、監督新農合資金的籌集、使用和管理，保證財政補助資金按時撥付到位，基金封閉運行、收支平衡；

7、協調解決新農合運行中出現的問題，確保合理補償參合農民的醫療費用；

8、建立新農合信息網絡和統計報告制度，檢查、督促新農合信息上報工作；

9、進行年度工作總結、考核評價，表彰先進、處理違規行為；

10、審定縣、鄉、村三級定點醫療機構并對其進行監督管理；

11、定期向同級黨委、人大及新農合監督委員會匯報工作，主動接受監督。

縣新農合管理委員會下設辦公室，主要職責是：

1、負責全縣新農合工作的日常業務管理工作；

2、審核、發放合作醫療卡；

3、負責基金的日常業務管理和會計核算工作；

4、審核定點醫療機構醫藥費用補償情況；

5、定期公示參合農民大額費用報銷及新農合基金使用情況；

6、負責處理信訪和投訴，查處各種違規行為；

7、及時統計、匯總、上報各種報表，通報工作信息；

8、定期向縣新農合管委會和監督委員會報告基金運行、違規查處等工作情況。

9、完成縣新農合管委會和上級業務部門交辦的其他工作。

第九條縣政府成立由監察、審計、物價等相關部門以及人大代表、政協委員、參合農民代表組成的新型農村合作醫療監督委員會，負責檢查監督新農合政策規定、專項資金、費用補償、定期公示等的落實情況，受理并調查處理群眾舉報、投訴，反饋監督檢查結果。

縣新型農村合作醫療監督委員會的主要職責是：

（一）監督新型農村合作醫療統籌資金的收支、使用情況，并對存在的問題提出整改意見；

（二）監督縣新型農村合作醫療管理委員會對本辦法及其實施細則的貫徹執行情況；

（三）定期開展征詢活動，廣泛征求參加合作醫療人員對合作醫療工作的意見，督促經辦機構不斷完善服務內容，提高服務質量。

第十條各鄉鎮（街道、開發區，下同）也要成立管理委員會和監督委員會，負責本鄉鎮新農合組織實施和監督檢查。

第十一條各級新農合經辦機構的工作經費列入同級年度財政預算，不得從合作醫療基金中提取。

第三章參合對象及其權利和義務

第十二條本縣范圍內登記為農村常住居民（以下簡稱農民）戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險參保范圍的農村戶口人員，皆可自愿以家庭為單位、憑二代身份證和戶口本參加本縣的新農合。農村戶籍的中小學生和學齡前兒童應當隨父母參加戶籍所在地的新農合。

參加合作醫療的農民身份，要嚴格按照省政府辦公廳《關于全面推開新型農村合作醫療試點工作的通知》和《關于進一步做好被征地農民就業培訓和社會保障工作的意見》文件規定來確定，除此之外，一律不予認定。已參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保險的，不能參加新型農村合作醫療。

第十三條參合農民的基本權利：

1、以家庭為單位自愿參加新農合的權利；

2、接受轄區內新農合定點醫療機構提供基本醫療服務的權利；

3、享受規定范圍內的醫藥費用補償的權利；

4、享有對新農合工作的知情權、建議權、選擇權、監督權和舉報投訴等權利；

5、其他應享有的權利。

第十四條參合農民應當履行的義務：

1、以家庭為單位按時、足額繳納個人參合費用；

2、如實申報、提供家庭成員的基本信息；

3、遵守新農合的有關規章制度和管理規定；

4、妥善保管和使用合作醫療卡，不得轉借他人使用；

5、按要求提供就診和報銷所需的各種證件或資料。

第四章基金籌集、使用和管理

第十五條新農合制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，堅持以家庭為單位籌資、以縣為單位統籌。每年籌資一次，第四季度為籌資時間。運行周期為每年的。

第十六條年籌資標準為每人300元，其中，個人繳費標準為每人60元，各級財政對參合農民每人補助240元。以后隨著農民經濟收入的增長和經濟社會的發展，逐步適當提高個人繳費標準和各級財政補助標準。

第十七條鄉鎮政府具體負責做好參合農民的身份審核登記和個人參合費用的收繳工作，鼓勵有條件的鄉村集體經濟組織對本地新農合給予適當扶持。在取得參合農民個人繳費、集體經濟扶持資金等收入時，應對繳款人或單位開具由省財政部門統一印制的新農合專用票據。參合農民個人資金收繳完成后，各鄉鎮要在規定的時間內將所籌集資金全部上繳至縣新農合基金財政專戶，且不再接納本年度要求參合的農民，不再辦理中途退出手續。參合農民因戶籍遷移至縣外的，本年度仍享受原戶籍地參合農民的費用補償待遇。

籌集農民個人參合費用時，必須堅持農民自愿參加的原則，不搞強迫命令，不定過高指標，不得墊付和強行代繳農民個人繳費。有條件的村集體經濟或其他組織為農民統一繳納參合費用的，必須征得農民同意后實施，且事后不得再向農民收取參合費用，否則視為墊資和套取資金行為。

第十八條建立和完善農村醫療救助制度，做好與新農合制度的銜接。按照相關政策規定，對農村五保戶、重點優撫對象等特殊群體（憑相關證件）參合的農民，由縣政府及民政等相關部門從社會救助資金中代繳全部個人應繳參合費用。農村殘疾人（憑殘疾證）參合個人繳費部分由縣政府從社會救助資金中足額代繳。農村獨生子女家庭和合法生育戶、雙女戶、絕育戶的參合個人繳費部分由縣政府從社會撫養費中足額代繳。對患大病的貧困參合農民進行救助，資助對象名單應進行公示，接受群眾監督。

第十九條縣新農合基金要在國有商業銀行開設新農合財政專用帳戶，實行專戶存儲、收支兩條線管理、封閉運行、專款專用，認真執行省財政廳、衛生廳《省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》，規范資金的預算、支付、結算和管理，正確填寫會計科目，及時填報財務會計報告，確保基金運行安全。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用、截留、套取合作醫療基金。

第二十條根據以住院統籌為主、兼顧門診統籌的補償原則，全縣統一實行住院統籌（含慢性病等特殊病種大額門診）與門診統籌相結合的運行模式。

新農合基金分為一般統籌基金和風險基金，以縣為單位統籌。一般統籌基金主要包括門診統籌基金、住院統籌基金。住院統籌基金和當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例一般不低于70%，其中當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例不高于3%，累計風險基金保持在當年籌集基金總額的10%。門診統籌基金（含特殊病種門診）占當年籌集基金總額的比例一般不高于30%。

第二十一條在規范基金透支風險的前提下，當年資金使用率應控制在當年合作醫療統籌基金總額的85%以上，資金結余部分轉入下一年度統籌使用，透支部分由歷年結余彌補。運行周期結束年度基金結余超過20%時，應制定大病二次補償實施方案，報縣新農合管委會同意、市新農合領導小組辦公室備案后，組織對因患大病住院發生大額醫藥費用的參合農民進行二次補償，并做好組織宣傳、社會公示等工作，做到公開、公正、公平。

第五章診療與費用補償

第二十二條縣新農合管理辦公室統一制作《合作醫療卡》，并逐級發放到參合農民手中。參合農民應持本人身份證（或戶口本）、《合作醫療卡》到衛生行政部門認定的定點醫療機構就診。

第二十三條為充分尊重參合農民的意愿和就醫選擇權，按照簡化程序、便民利民的原則，全縣范圍內實行“一卡通”，全市范圍內統一取消轉診，即參合農民憑《合作醫療卡》可自主選擇市內任一定點醫療機構住院治療，不須辦理轉診審批手續（中醫理療科病人除外）。各級定點醫療機構不得對參合農民正常跨區域就醫設置障礙或加以限制，不得借新農合的名義截留參合患者。

參合農民到市以外的定點醫療機構住院治療，應在5個工作日內，持《合作醫療卡》、本人有效身份證明以及醫院診斷證明等材料到縣新農合管理辦公室辦理轉診手續。

第二十四條參合農民在定點醫療機構就診發生的醫藥費用（包括治療費、藥費、檢查費、化驗費、手術費、住院費等），在規定補償范圍內、按一定比例進行補償。

第二十五條補償標準

（一）住院費用補償

1、報銷比例：

①縣內一級定點醫療機構住院起付線為200元，報銷比例為80%，實施基本藥物制度的基本藥物報銷比例為90%；市內縣外一級定點醫療機構報銷起付線為200元，報銷比例為75%；

②縣內二級定點醫療機構住院起付線為500元(含縣級衛生行政部門審批的非公立定點醫療機構)，住院報銷比例為70%；市內縣外二級定點醫療機構住院報銷起付線為500元，報銷比例為60%；

③市級定點醫療機構住院報銷起付線為500元，報銷比例為50%；

④市外定點醫療機構報銷起付線為1000元，報銷比例為45%；

各級定點醫療機構每次住院均扣起付線，取消“同一患者在同一家醫院住院，只計算一次起付線的”規定。所有住院報銷不再分段報銷。

2、住院報銷封頂線。參合患者當年累計住院報銷封頂線為每人12萬元。

3、重大疾病報銷比例。兒童先天性心臟病、兒童急性白血病、兒童單純性唇裂、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、艾滋病機會感染、耐多藥肺結核、兒童腦癱、智障、孤獨癥等病種的住院報銷比例為80%。其中，患有耐多藥肺結核、艾滋病機會感染的參合農民，按照病種的管理、診療程序在定點醫療機構治療發生的醫藥費用，應在扣除各種項目補助、減免及免費使用藥品等費用后，新農合按照80%的比例報銷。經縣新農合管理經辦機構批準，在縣級及以上定點醫院發生的終末期腎病、惡性腫瘤放化療、血友病、重性精神疾病、兒童腦癱、智障、孤獨癥門診費用經縣新農合管理辦公室審核后回本鄉鎮按照住院報銷比例報銷。對兒童先天性心臟病和急性白血病在新農合報銷80%的基礎上醫療救助再按照20%的比例給予補償，并建立新農合與醫療救助的“一站式”結算服務，方便參合患者及時得到補償。

4、對參合孕產婦等給予適當補償。具有我縣農村戶籍、符合國家有關政策（憑計劃生育服務手冊或生育證）的參合孕產婦在定點助產機構住院分娩，同時享受農村孕產婦住院分娩專項定額補助和新農合定額補助（符合計劃生育政策、但未參加新農合的農村孕產婦只享受農村孕產婦住院分娩補助）。一級及以上定點醫療機構平產給予每人400元定額補償，符合指征的剖宮產手術給予每人800元定額補償。單純性白內障手術參合患者每例定額補助700元。

5、實行母嬰共享補償。符合政策的參合孕婦在當年籌資結束后分娩出生的嬰兒視為參合（不須另繳個人費用），當年度享受參合農民的就診補償待遇，就診時應提供其《出生醫學證明》復印件，寫其母親的姓名。

（二）門診費用補償

1、普通門診補償。普通門診報銷比例為50%，報銷封頂線為170元/人。原則上普通門診統籌基金支付范圍僅限于鄉、村兩級醫療衛生機構。

2、特殊大病門診補償。參合農民患有特殊重大疾病，經個人提出申請、縣級及以上醫療機構確診、縣級經辦機構審核認定為特殊重大病種患者，在本市一級及以上定點醫療機構發生的大額門診治療費用在門診統籌基金中列支，起付線為150元，起付線以下不予補償，起付線以上的補償比例為60%，當年累計報銷封頂線為8000元/人。

特殊門診重大疾病病種主要有：惡性腫瘤、肺源性心臟病、尿毒癥、消化性潰瘍、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結腸炎、肺結核、腦出血腦梗塞、系統性紅斑狼瘡、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、頸腰椎病、冠心病、高血壓、類風濕、甲亢甲低、慢性肝炎、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭壞死、再生障礙性貧血、白血病、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癲癇、重癥肌無力、血友病、聽力障礙和苯丙酮尿癥（其中，苯丙酮尿癥不含6周歲以下免費治療的患病兒童，治療苯丙酮尿癥患兒的特殊專用奶粉、四氫生物喋呤、5-羥色胺、L-美多巴納入報銷范圍）等。

第二十六條報銷辦法

1、全縣鄉鎮及以上定點醫療機構統一實行微機聯網、網上審核、即時報銷。

2、參合農民（如因外出打工、經商或急危重癥）到縣以外定點醫療機構（不含本市市級）住院治療的，先自行墊付住院醫藥費用，出院后持患者的《合作醫療卡》、身份證或戶口本原件及復印件、住院費用專用票據、住院費用明細單、住院病歷復印件、診斷證明和出院小結等有關材料（轉市外醫院的須持轉診單），到本鄉鎮新合辦按相應報銷級別醫院規定進行審核報銷。

第二十七條實行醫藥費用補償審核制度。各級經辦機構、定點醫療機構及其工作人員應認真履行職責，按照規定做好審核。審核項目和內容主要有：

1、查驗《合作醫療卡》、有效身份證明，做到人證相符；

2、診療項目和所用藥品是否符合規定范圍和《用藥目錄》之內；

3、收費票據、住院病歷等有關材料是否真實、相符；

4、醫藥收費是否符合物價部門規定的收費項目及標準；

5、其他應該審核的事項。

第二十八條不予補償的項目和范圍：

1、參合農民在非定點醫療機構以及定點醫療機構對外出租、承包科室就診發生的費用；

2、定點醫療機構執業登記注冊的診療科目以外發生的醫藥費用；《省新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》以外的藥品費用；

3、應由政府另行安排專項資金的公共衛生服務項目（如預防接種、婚前醫學檢查、預防保健、健康教育等）范圍內發生的醫藥費用；

4、輸血，各類美容、整形、矯形，減肥、增高，驗光配鏡、視光矯正、助聽器、假肢等非疾病診療所發生的費用；

5、掛號費、出診費、救護車費、空調費、會診費、陪護費、交通費、自購藥品、收費票據中注有“其他”字樣的費用以及個人生活用品等費用；

6、因工傷事故、醫療事故、交通事故、違法犯罪、打架斗毆、酗酒自傷、服毒自殺、自傷自殘等有明顯責任方（或已由責任方賠償費用）所發生的醫藥費用；

7、計劃生育手術及手術并發癥，各種性病等診療項目的費用；

8、跨年度2個月內未申請報銷補償的醫療費用；

9、由市級以上衛生行政部門規定的其他不予報銷的費用。

第六章定點醫療機構認定和管理

第二十九條確定定點醫療機構的基本原則

（一）方便就醫原則。定點醫療機構布局合理，主要在轄區內村、鄉（鎮）和縣級醫療機構中選擇，以方便參合農民就醫。

（二）功能合理原則。定點醫療機構應包含各級各類醫療機構，做到中醫與西醫并重，兼顧專科與特色，注重發揮鄉、村衛生服務機構的作用，促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源使用效率。

（三）屬性平等原則。不分醫療機構的隸屬關系，按照屬地管理原則，各級各類醫療機構都平等享有申報定點醫療機構的權利，原則上應為非營利性醫療機構。

（四）動態管理原則。建立定點醫療機構準入和退出制度，定點醫療機構準入和退出必須經縣新農合辦公室初審合格后，報經縣新農合管委會批準后實施。

第三十條經縣級以上衛生行政部門批準并依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類醫療機構，具備下列基本標準的，報經縣經縣新農合管委會批準，可申請為新農合定點醫療機構。

（一）依法取得有效《醫療機構執業許可證》，開展許可范圍內的診療科目，且至申報日期開業時間一年以上或受到暫停定點資格后半年以上，醫療服務質量和醫療服務態度較好，不虛假、違法醫療廣告等信息，社會評價較高;

（二）從業衛生技術人員具備相應的執業資格并在本機構內注冊相應專業;

（三）遵守國家有關衛生法律、法規、標準，各項醫院管理規章制度健全（行政、醫療、財務等），管理規范;

（四）嚴格執行物價部門規定的醫療服務收費和藥品價格政策，執行一日清單制，能為患者出具出院小結、電腦打印的費用清單，以及正規合法的票據;

（五）嚴格執行新農合有關政策規定以及新農合診療項目和報銷藥物目錄，建立與新農合相適應的內部管理制度，成立新農合領導小組及管理辦公室，配備專（兼）職工作人員;

（六）鄉（鎮）級以上醫療機構應裝備承擔新農合定點醫療服務、符合要求的醫院計算機信息管理系統（HIS），并能與新農合信息管理系統實現數據對接；村衛生室必須通過標準化建設達標驗收，并自愿接受服從鄉村衛生服務一體化管理。

第三十一條凡具備第三十條的基本條件、且自愿承擔新農合服務工作任務的醫療機構，均可向縣衛生行政部門（新農合管理機構）提出書面申請，填寫《新型農村合作醫療定點醫療機構申請表》，并提供下列材料:

（一）《醫療機構執業許可證》和組織機構代碼證的副本復印件(加蓋單位公章);、

（二）成立醫院新農合工作領導組織及管理辦公室的文件及管理制度;

（三）主要職能部門、業務科室及診療項目；

（四）從業衛生技術人員名單，大中型儀器設備清單;

（五）上一年度醫院財務年報表和衛生統計年報表(實行網絡直報機構需與直報系統內數字一致)，數據必須包括醫療業務收支情況、門診與住院診療服務量（包括門診診療人次、門診次均醫療費用、出院人數、平均住院日、平均每天住院醫療費用)及醫院內部實施費用控制情況或單病種限價管理等情況;

（六）遵守新農合管理的承諾書;

（七）縣衛生行政部門（新農合管理機構）規定提供的其他材料。

第三十二條縣衛生行政部門（新農合管理機構）負責對縣、鄉、村級醫療機構定點資格評審、認定、公布和考核。縣衛生行政部門可委托鄉鎮衛生院對村級定點醫療機構初審，上報縣級衛生行政部門審核、確定。

第三十三條定點醫療機構的審核審批程序:

（一）醫療機構自愿提出申請，向縣衛生行政部門（新農合管理機構）遞交規定的材料;其中，一體化管理村衛生室應先向所在地鄉鎮衛生院提出書面申請。

（二）縣衛生行政部門（新農合管理機構）自受理定點醫療機構申請之日起20個工作日內，應當組織新農合管理、臨床醫療護理、衛生行政管理、財務會計等有關專業人員組成的專家評審組進行現場查看、資料審查與資格評估。

（三）評審符合定點條件的醫療機構，由縣衛生行政部門(新農合管理機構)報縣新農合管理委員會研究同意后，進行公示、公布，并于10日內報上一級衛生行政部門備案。

第三十四條定點醫療機構實行服務協議管理。縣新農合管理委員會辦公室必須與本市、縣內或鄰縣區民營醫療機構簽訂服務協議，共同遵守服務協議。協議內容主要包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、收費標準、報銷費用結算支付方式及醫療費用審核與控制措施等，并明確雙方的責任、權利和義務。

市級定點醫療機構服務協議有效期為2年，縣內或鄰縣區民營醫療機構服務協議有效期為1年。協議一方違反協議，對方均有權解除協議，并向社會公布。在有效期滿前三個月申請延續服務的，按本辦法相關規定辦理。逾期不辦理或經審查、考評達不到要求的，其定點醫療機構資格自動失效。衛生行政部門可根據協議執行情況考核檢查，確定繼續簽訂或取消其定點資格。

第三十五條已簽訂協議的定點醫療機構由縣衛生行政部門向社會公布，掛“新農合定點醫療機構”牌匾。

第三十六條定點醫療機構要成立分管領導為組長，相關職能科室、臨床業務科室有關負責同志為成員的醫院新農合工作領導小組，設置新農合管理科(室)，并配備專(兼)職管理人員，做好新農合相關工作。主要職責有:

（一）依據新農合有關政策規定，制定本院有關新農合的規章制度、操作規范和工作流程，負責對本單位貫徹落實情況進行管理和監督。

（二）負責對就診參合農民患者身份與有關證件的核實、確認及管理，并在醒目位置設置“請出示合作醫療卡”提示牌，在參合農民住院病歷首頁加蓋“新農合”戳記;接受參合農民的政策咨詢，對參合農民及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋和說明，介紹醫院信息、報銷政策及服務流程。

（三）負責組織本單位的醫務人員認真學習新農合制度政策及相關規定，加強醫德醫風教育，督促醫務人員，嚴格執行新農合的有關規定，在診療過程中做到因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，規范診療行為，確保服務質量與醫療安全。

（四）設置“新農合結算窗口”，按規定初審并墊付參合農民的新農合補償費用，建立住院報銷臺賬，按月匯總并與縣新農合管理機構結算，按要求及時、準確地向市、縣新農合管理機構報送有關資料及信息報表。

（五）設置新農合宣傳欄和公示欄，公示新農合的基本政策、就診與報銷程序、基本藥物目錄、基本診療項目和常用藥品價格，并按月將參合人員發生的醫療費用、補助費用等情況向社會公示，公示內容主要包括合作醫療卡號、患者姓名、入院時間、出院時間、住院總費用、補償金額及監督投訴電話等。

（六）將醫院信息管理系統（HIS系統）與新農合信息管理系統的數據對接，對應關系準確無誤，實現網上即時結報。

（七）管理新農合有關票據、住院病歷等各種原始醫療文書及相關資料，積極配合與支持各級新農合管理機構監督核查。

（八）按照上級有關規定落實對參合農民就醫的減免優惠政策，完成新農合管理機構交辦的有關工作

第三十七條定點醫療機構為參合農民進行治療時，要使用《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄（試行）》范圍內的藥品和《省新型農村合作醫療診療項目范圍》內的項目，要控制目錄外用藥比例。目錄內的藥品費用占藥品總費用的比例在村級、一級、二級、三級定點醫療機構分別不低于100%、95%、90%和85%。

第三十八條門診管理

（一）參合農民就診到鄉、村兩級定點醫療機構就醫時，醫務人員必須檢查核對參合農民的合作醫療卡和身份證或戶口本，確保人、卡相符，杜絕冒名頂替。醫務人員如發現冒名就診等現象，應及時通知縣新農合管理機構予以處理。

（二）嚴格執行衛生部下發的《處方管理辦法》。門診處方用藥實行限量或限額管理。單人次門診處方用藥量急診患者不得超過3日，普通患者不得超過7日，同類藥品不得重復開方。

（三）鄉、村兩級定點醫療機構應建立門診補償臺賬，做到“門診醫療補償登記表、合作醫療卡、處方、門診補償臺賬與信息系統自動產生的門診數據”相對應。

（四）新農合定點村衛生室要嚴格執行有關規章制度、診療技術操作規范，完善各種業務工作記錄和財務記錄，做到看病有登記、用藥有處方，收款有票據、進藥有憑據、報銷有簽字。

第三十九條住院管理

（一）根據執業范圍以及自身醫療服務能力，合理收治參合農民。嚴格驗證參合農民身份，在參合農民的住院病歷及住院病人一覽表上，應標注“新農合”標識，便于管理與核對。嚴格掌握出入院、治療、手術指征和標準，不得存在故意延長住院時間、辦理“掛床住院”、“小病大治”、“搭車開藥”、串換病種、開假處方、偽造住院病歷和住院發票、虛開發票等套取新農合基金現象。

（二）嚴禁超范圍、超執業科目開展診療活動。要格按照《醫療機構執業許可證》規定的內容開展執業活動，特別是中醫科（中醫理療科、腰腿疼科、頸椎病科、康復科、推拿按摩科、針灸科等），不得將科室轉讓、承包、租賃給外來人員或不具備執業資格的人員。

（三）嚴格病歷書寫。嚴格按照《省病歷書寫基本規范》和病人的主訴要求，客觀、真實、準確地書寫病歷，嚴禁篡改、偽造病歷。對于外傷病人，首診醫生在患者住院病歷中必須真實、詳細地記錄意外傷害及外傷發生的時間、地點、原因、經過、有無責任人致傷等內容。縣外外傷病人住院費用報銷時，必須提供全病歷及住院費用匯總單，縣內參合住院病人可持入院記錄在住院單位實行即時結報，但病歷首頁、入院記錄、手術記錄、出院記錄等材料必須齊全并存檔備查。

（四）合理使用藥品

1、嚴格執行《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及實施國家基本藥物制度有關政策規定，選用安全有效、價格低廉的藥物，做到用藥與病情相符，用藥量與治療時間相符。

2、因病情需要使用報銷藥物目錄外的藥物時，應當告知病人或其家屬，簽訂《目錄外藥品告知書》，并經其簽字同意后方可施行，同時在處方上注明“自費”字樣。

3、嚴格控制出院帶藥量，一般疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。

（五）實行費用清單制，方便病人查詢及新農合管理機構審核。病人出院時，應出具醫藥費用總清單、出院小結、收費票據等有關材料，并告知患者自付金額和獲得的補償金額情況。

第四十條全縣公立定點醫療機構實行總額預付制，按照上年度月均報銷額確定報銷總量，控制醫療費用不合理增長。對不合理收治、不合理用藥、不合理檢查、不合理收費導致的醫療費用，新農合基金不予支付，由定點醫療機構自行承擔。

第四十一條縣內所有民營醫院的住院費用報銷級別一律確定為二級。民營醫院按照在省藥品統一采購平臺采購藥品量控制報銷基金數額，對符合新農合政策的醫藥費用給予報銷，不符合新農合政策的醫藥費用一律不予報銷。

第四十二條參合農民在非新農合定點醫療機構就診的費用不得納入新農合基金補償。未經轉診登記，在省內市外新農合定點醫療機構住院治療的可按規定補償比例的60%予以補償;未經轉診登記，在省外就醫和省內非定點醫療機構就醫的不予補償。

第七章考核監督與獎懲

第四十三條縣人民政府將新農合工作納入經濟社會發展規劃和年度工作計劃，納入縣域經濟社會發展綜合評價指標體系和政府年度綜合目標管理，實行年度考核。對在新農合工作中做出顯著成績的單位和個人給予表彰和一定物質獎勵。

第四十四條各有關部門要認真履行職責，不斷規范基金監管措施，健全各種監管機制，采取行政監督、財政監督、審計監督、民主監督等綜合措施，加強對新農合基金管理運行情況的監管。各級經辦機構要定期向同級新農合管理委員會和監督委員會匯報基金收支、使用情況。各級定點醫療機構要在明顯位置設立公示欄，每月一次公示參合農民醫藥費用報銷情況，接受社會監督。監察、審計、財政、衛生、物價等部門要組成聯合審計組，對新農合基金的籌集、管理、使用情況進行全面審計，并將審計結果進行通報。

第四十五條新農合經辦機構有下列情形之一的，根據情節輕重，按照《省新型農村合作醫療違法違紀行為責任追究辦法》（省人民政府令第235號）和有關規定，對有關單位和責任人，依法依紀追究責任；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

1、工作不認真負責或造成較大失誤的；

2、貪污、挪用、截留新農合基金或經費的；

3、有墊資行為、弄虛作假騙取新農合基金的；

4、不及時上繳籌集的新農合資金、影響工作開展的；

5、不及時發放《合作醫療卡》，影響參合農民醫藥費用補償的；

6、有其他違法、違規、違紀行為的。

第四十六條定點醫療機構有下列情形之一的，根據《省新型農村合作醫療違法違紀行為責任追究辦法》（省人民政府令第235號）等有關規定，視情節輕重對定點醫療機構給予警告、罰款、通報批評、限期改正、取消定點醫療機構資格等處理，造成新農合基金損失的，會同財政部門予以追回。對首次違規的定點醫療機構，對醫療機構主要負責人、分管負責人和直接責任人給予警告、記過處分，對定點醫療機構給予通報批評、限期改正；屢教不改，情節嚴重的，對醫療機構主要負責人、分管負責人和直接責任人給予撤職或降級處分，對違規直接責任人吊銷執業資格，構成犯罪的依法移交司法機關處理，對定點醫療機構給予撤銷醫療機構新農合定點資格。

（一）未認真查驗患者身份或出具虛假證明、偽造醫療文書導致病人以冒名頂替等方式套取新農合基金的；

（二）不遵守診療常規，無住院指征而收住院或故意延長出院時間、掛床住院或與患者串通虛擬住院、用藥套取新農合基金的；

（三）不嚴格執行國家物價政策，自設收費項目、擅自提高收費標準、分解項目收費、多（亂）收費或重復檢查、重復用藥損害病人利益的；

（四）不按規定限量開藥及搭車開藥、搭車檢查的；

（五）使用目錄外藥品、檢查項目未告知病人或未經病人同意；開展大型器械、化驗檢查無指征或檢查陽性率達不到相關指標要求的；

（六）出現重大責任醫療事故，造成嚴重影響的；

（七）定點醫療機構不履行新農合協議或不接受新農合管理機構監督、檢查和考評的；

（八）出現嚴重違反新農合政策規定、造成新農合基金重大損失或嚴重不良影響等行為的；

（九）其他違反服務協議和新農合制度有關規定的行為。

第四十七條嚴禁轉讓、出借《合作醫療卡》。參合農民如有轉讓、出借《合作醫療卡》給他人使用的，取消該戶當年度的醫藥費用補償資格，收回《合作醫療卡》，追回已補償資金并依法追究相應責任。

第八章附則

第四十八條本辦法自起施行。我縣原相關規定與本辦法不一致的，以本辦法規定為準。

本辦法與上級文件相沖突或上級下達新文件，按照上級文件執行。