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依照常識來判斷，如果醫院的運營有一定的盈余，那么運營收入的一部分也可以用來支付資本投資。很顯然，如果決策正確，加大資本投資能提升醫院的服務能力，從而改善日常運營收入狀況，進而提高其醫護人員的待遇，這是所有理性人都會同意并且付諸實踐的行動。在實行全民醫保的國家，公立醫院中政府投入的模式極其類似，而且同私立非營利性組織醫院中的政府投入模式也極其類似。無論是公立醫院還是私立非營利性醫院，日常運營收入的絕大部分來自公共醫療保障體系的支付，極少部分來自患者的自付以及民營醫療保險的支付。公立醫院的資本投資主要來源于公共投入，但也日益呈現來源多元化的格局，即吸引民間資本投入。值得一提的是，在論及公立醫療機構的收入來源時，國際文獻中經常使用的提法是“公共投入”(publicfunding)而不是使用與中文“政府投入”一詞直接對應的governmentfunding。所謂“公共投入”既包括政府預算撥款或補貼，也包括公立醫療保障體系的支付，而在中文中“政府投入”一詞一般會被理解為政府預算撥款和政府補貼。就此而言，在實現全民醫保的國家和地區，公立醫療機構的日常運營收入主要來自“公共投入”，但其中來自政府預算的撥款或補貼幾乎沒有。

事實上，在發達國家，公共醫療保障體系與公立醫院的關系是契約化的服務購買關系，公共醫保機構的角色是代表參保者利益的經紀人(agents)，向醫療機構團購醫療服務。因此，在國際文獻中，每當論及醫院的財務，經常可以看到“購買安排”(purchasingarrangements)、“支付體制”(paymentsystem)或“支付機制”(pay-mentmechanism，亦可譯為“付賬機制”)等字眼②。就醫院的公共投入而言，區分付費者和投資者是重要的。“付費者”(payers)，俗稱“埋單者”，就是看病治病費用的支付者，在醫療保障體系健全的國家，醫院服務的付費者就是醫保體系;“投資者”實際上是醫院完善、發展、壯大的付費者，但在日常用語中不再稱之為“付費者”。很顯然，這里所謂的“付費者”是日常性費用的支付者，幾乎每天都要與醫院打交道;而投資者則是一種特殊的付費者，并非定期同醫院打交道，很可能很長一段時期也不同醫院發生關系。為了了解在全民醫保制度下公立醫院中公共投入的制度結構，本文選取具有代表性的德國進行案例研究。之所以選擇德國，是因為其社會醫療保險制度與我國的醫療保障體系非常接近，因此其公立醫院的公共投入模式對我國的醫療衛生體制改革具有直接的借鑒意義。

一、德國的醫療保險與醫療服務體系

德國實行分散化的社會醫療保險制度。政府通過法律，以強制性方式確保人人都至少參加一個醫療保險。普通民眾參加社會醫療保險，富裕人群參加商業醫療保險。參加社會保險一般通過工作單位，籌資模式是雇主與雇員聯合繳費。在德國，負責運營社會醫療保險的機構是依照地區或者行業而設立的所謂“疾病基金”(sicknessfunds)，多達三四百家，這些疾病基金三分之二多由企業設立，四分之一由地方政府設立，還有一些由專業人士組織或各種行業協會設立，其中絕大多數在法律上是民辦非營利組織。德國聯邦政府對于最低繳費水平和給付結構制定了統一的監管標準，所有社會醫療保險機構必須滿足這一標準，但可以在最低醫療保險服務包之上增添新的保障內容。事實上，由于德國最低醫療保障服務包的保障水平已經相當高了，甚至到了慷慨的地步，各類社會醫療保險機構在服務包內容的設定上差異不大③。社會醫療保險機構管理的好壞，主要在于如何在不降低醫療保障水平的前提下控制對供方的支付水平，因此醫保付費改革是德國醫療保險改革的主軸。近年來，德國政府引入“有管理的競爭”理念，力圖推動民眾在社會醫療保險機構之間有更大的選擇權，從而促進醫保機構進一步改善服務質量④。社會醫療保險模式(theSHImodel)在西歐、東歐(即轉型國家)和日本等國通行。即便是在一些以稅收為主建立醫療保障體系的國家，也依然可以找到社會醫療保險模式的某些特征⑤。但是，與我國城鎮職工醫保的情形有所不同，德國社會醫療保險的參保者不僅包括職工，也包括他們的直系家屬。

德國的醫療服務體系呈現多元化的格局。提供非住院型醫療服務的人大多是家庭醫生，其大多數個體執業(約75%)，只有少數人聯合執業或受雇于其他機構。絕大多數家庭醫生是眾多社會醫療保險機構的定點服務提供者。在德國，所有社會醫療保險機構均實施守門人制度，即參保者自己選擇一位家庭醫生作為首診者，在那里接受初級衛生保健，尤其是普通門診服務，然后通過轉診再到醫院接受專科醫療與住院服務。值得一提的是，在德國，扮演“守門人”角色的家庭醫生不限于全科醫生，而且也包括一些專科醫生，而且在近年來專科醫生與全科醫生聯合執業的小型綜合診所，日益成為受到參保者歡迎的守門人⑥。德國嚴格實施初級衛生保健與二級醫療服務分開的制度，絕大多數醫院不設立門診部，只提供專科醫療、住院服務和其他特殊的醫療保健服務，只有大學附屬醫院還開設門診部。但是近年來，越來越多的醫院開設了專科門診部，而有些醫院參與到一體化的醫療集團之中，其中自然也有普通門診部門⑦。

德國大約有2200家醫院，其中綜合醫院大約有1900家。在綜合醫院中，公立醫院不足40%，私立非營利性醫院稍微多一些，基本上占40%，其余20%多一點則是私立營利性醫院。單從床位數來看，公立醫院、私立非營利性醫院和私立營利性醫院的比重在2002年分別為54%、38%和8%⑧。無論是在數量上還是在床位數上，私立非營利性和營利性醫院都有逐年增多之勢。實際上，在以前，德國大多數醫院是公立醫院，很多公立醫院甚至是在社會醫療保險尚不發達的時期建立起來的。但是，現在私立醫院的數量日益增多，而且很多公立醫院也民營化了。這一點與公立醫院資本投資中政府投入的不足有關，后文將詳述。與此同時，德國絕大多數公立醫院已經完成法人化的改革，即政府與公立醫院實現了管辦分開，公立醫院成為政府之外獨立運作的法人實體。不少地方政府建立了政府全資所有或控股的有限責任法人作為醫院的直接管理者⑨。值得一提的是，醫療機構的所有制類型對德國社會醫療保險的參保者來說根本是無關緊要的，絕大多數參保者(如果不關心醫療政策問題的話)根本不在乎、也不知道他們所去的醫院究竟是公立的還是民營的⑩。

二、德國醫院的財務結構

在德國，無論是公立醫院還是私立醫院，其財務結構大體上一樣，即運營收入的絕大部分來自醫療保險，其中來自社會醫療保險的支付又占絕大部分，而資本投資的主要來源之一是政府，特別是州政府。1972年由當時德意志聯邦共和國(簡稱“西德”)聯邦議會通過的《醫院籌資法》(HospitalFinancingAct)正式確立這一體制，被稱為“雙層體制”(two－tiersystem)瑏瑡，又被稱為“二元籌資原則”或“二元籌資模式”(dualfinancingprincipleormodel)瑏瑢。簡單地說，在德國的所有醫院，包括公立醫院，日常運營靠保險，基本建設靠政府。由于商業醫療保險的支付對象主要是民營醫院，因此德國公立醫院運營收入的主要來源就是社會醫療保險的支付。鑒于德國實現了全民醫保，社會醫療保險的保障水平較高，參保者的自付水平較低，甚至可以忽略不計，而德國商業醫療保險的保障水平則更高，因此在各種類型的醫院中都極少存在中國所謂“欠費服務”的情形。德國的低收入者在接受醫療服務時，完全同非低收入者一樣，享有待遇水平大體相當且保障水平相當高的醫療保險。換言之，在德國，解決老百姓看病貴的辦法是建立人人享有高水平的醫療保障體系，而不是通過政府補貼讓某些醫院便宜。在德國，根本看不到專為窮人看病治病的所謂“慈善醫院”或“惠民醫院”。

無論什么人需要住院，社會醫療保險(以及私營醫療保險)向醫院支付服務費用。費用的支付是通過醫療保險協會(即所謂“疾病基金協會”)和醫療機構協會集體談判訂立契約而得到執行，德國政府并不卷入這一契約化的過程瑏瑣。長期以來，德國社會醫療保險采取按項目付費的方式對醫院進行支付，而這種付費方式對于德國醫療費用的快速增長有一定的貢獻。實際上，這是全世界普遍存在的現象。為了遏制醫藥費用快速增長的勢頭，德國政府從1993年開始就推動社會醫療保險進行供方付費改革(provide－paymentreforms)，也就是中國通稱的醫保支付方式改革，即采用各種新醫保付費方式的組合來替代原來按項目付費主宰的舊模式。在醫保付費改革的初期階段，付費者采用按服務單元付費或按服務人次數付費。自2004年1月1日開始，德國社會醫療保險對醫院提供的一般性住院服務，均采用按病種付費(即按疾病診斷組付費)的支付方式，人稱“德國DRG”瑏瑤。為了推動醫保付費方式從按項目付費主導的舊付費模式轉型為DRG主導的新付費模式，德國社會醫療保險機構與醫療服務機構經過了十多年的重復博弈，而政府在其中扮演了主要推手的角色。作為一種全新的供方付費方式，DRG首先是由美國商業醫療保險公司發明的，后來首先被美國的公立醫療保險普遍采用，繼而在世界各國的公共醫療保障體系中受到重視。有趣的是，德國DRG是借鑒澳大利亞付費改革的結果:德國DRG是澳大利亞DRG的修正版瑏瑥。醫院服務中不少檢查項目，實際上由專門的檢查中心來承擔;檢查中心要么完全獨立于醫院，要么盡管依然設置在醫院之內、但檢查費用實行單獨核算。醫療保險對檢查費用的支付，要么采取每人次固定費率的方式，費率由診斷檢查中心和保險方談判而定，要么內含在對醫院的支付之中，由醫院去同檢查中心談判。簡言之，對于所有醫院的日常運營來說，德國政府沒有必要、實際上也沒有給予政府補貼，這一點自然對公立醫院也適用。德國政府所面臨的是提高社會醫療保險籌資標準與支付標準的壓力。由于提高社會醫療保險繳費標準等同于增稅，這是民主國家任何一個政黨都不敢輕易為之的行動，更何況德國的社會醫療保險繳費標準已經不低了。因此，應對這一局面的唯一解決之道就是厲行醫保付費改革。這正是近年來德國醫改的主軸。對于醫院的資本投入來說，主要的責任承擔者是政府而不是醫保機構。根據德國的《醫院籌資法》，對于所有醫院，無論是公立醫院還是民辦非營利性醫院，甚至是私立營利性醫院，政府都有義務承擔資本投資的責任，主要范圍包括醫院的大規模投資以及長期資產(使用期大于三年)的購置。德國實行聯邦制，為醫院提供資本投資的政府責任主要由州政府承擔，但聯邦政府有時也會分擔一些責任。醫院資本投資的具體金額取決于州政府與每一家醫院之間一對一的談判。當然，政府承擔資本投入的責任并不意味著醫院不能自行尋求非政府投入的機會。事實上，很多醫院，尤其是民營醫院，都八仙過海、各顯其能，吸引民間資本投入到醫院的完善與發展之中。

在這種體制中，可想而知，每家醫院能獲得多少政府投入取決于很多因素。首先，州政府的財政能力是第一重要的因素;其次，醫院所在地的社會人口結構決定著對醫院服務的需求變化;再次，醫院所在地選民和議員對政府施加的壓力影響著當地政府財政支出優先安排的選擇;最后，醫療技術人員組成的利益群體對于衛生公共政策的影響力也發揮一定的作用。總之，政府財政預算中要包含對醫院的資本投入項目，必須向議會說清楚意欲達致的公益性目標，而醫院試圖通過議員爭取政府投入，也必須講明白意欲達致的公益性目標。特別值得的注意的是，在德國政府對醫院投入的制度安排，并不對公立醫院和民營醫院加以區分，甚至也不對非營利性醫院與營利性醫院加以區分。任何類型的醫院，只要擁有明確的公益性理由，都可以申請政府投入。從政府的角度來看，政府應該對社會各界所進行的公益性行動給予投入，只要能滿足自己設定的公益性目標，政府投入對象的組織模式是無關緊要的。這一點完美地體現了政府購買服務的新公共管理理念:政府投入的根本目的是代表老百姓(納稅人或參保者)購買具有公益性的物品或服務;既然是購買服務，就沒有必要考慮服務提供者的身份;購買服務時唯一需要考慮的是值不值的問題。無論誰是出資者，均存在“投入不足”的情形，這是全世界普遍存在的問題，不單單是“政府投入不足”。即便是經濟實力雄厚的福利國家，德國在近些年來也出現了政府財政能力不足的問題。于是，各類醫院資本投資中所謂“政府投入不足”的情形，便成為德國醫療界熱議的話題。事實上，德國政府對醫院的投入從1992年占GDP的0．24%下降到2002年僅占GDP的0．15%瑏瑧。據《歐洲醫院》雙月刊2010年10月的一篇報道，德國醫院聯合會(GermanHospitalFederation)估計，德國醫院投資不足的金額高達300－500億歐元瑏瑨。

當然，政府投入到底足不足，在很多情況下并沒有嚴格的客觀標準加以衡量。事實上，更廣泛地說，究竟什么是公益性，也沒有嚴格的客觀標準加以衡量。某件事情究竟是不是具有公益性，即能否為公眾帶來相當大的好處，因而政府是否應該實施投入予以促成，這要依據很多因素進行判斷，而在這些因素中很多具有極為強烈的主觀性。尤其是在經濟發達國家，特別是在發達的福利國家，那些眾所公認具有明顯公益性的事項，已經完全得到了保障甚至得到了超額保障，因此政府投入足不足，到底應該占GDP的多大比例，在很大程度上，只不是各種利益相關者在公共政策民主治理機制中相互博弈的爭論話題之一而已。無論大家如何議論，由于種種因素，政府對許多醫院的資本投資沒有出一分錢，這倒是一個事實。面對政府投入不足的局面，很多民辦的非營利性醫院和營利性醫院一般都會想辦法自籌資金從事大規模資本投入。不少公立醫院自然不甘落后，也自籌資金進行大規模基礎設施建設或購買大型設備，其中一個辦法就是申請貸款。由于政府已經把土地、資產的產權轉讓給了法人化公立醫院，所以公立醫院能夠以此作為抵押去爭取銀行貸款。為了應對政府投入不足所帶來的問題，有一些公立醫院索性民營化了。這樣，公立醫院就能引入“社會資本”發展壯大。例如，一家在瑞士蘇黎世發展起來的私立醫院連鎖集團Ameos，近年來在瑞士、德國、奧地利等德語地區，參與了不少公立醫院的民營化瑏瑩。面對這種情況，德國政府自然樂觀其成。政府的首要職責是以一視同仁的方式強化對醫療服務的監管，確保其品質，至于誰來投資興辦醫院，倒是不必在意的。

三、德國經驗對中國醫改的啟示

在中國，有一個極為流行的說法，即公立醫院之所以難以履行社會責任或者說“社會公益性淡化”，最主要原因就在于政府投入太少。這一說法的另外一種表述是，如果要想讓公立醫院回歸公益性，就必須增加政府的投入，或者說“落實政府補償政策”。在中國公立醫院的收入構成中政府補貼的比重較低，全國平均水平一般在8%上下瑐瑠，這的確是一個事實，也是醫療衛生界持久并強烈抱怨的最主要事項。在很多場合，尤其是在每年春天召開的“兩會”上，所謂“政府投入不足”成為醫療衛生界關注的焦點，有時甚至是唯一的話題。很多知名的醫療衛生專家以及衛生領域的領導干部(尤其是兩會代表)，經常在各種場合籠而統之地呼吁增加政府對醫療衛生領域尤其是公立醫院的投入。他們所謂的“政府投入”，基本上等同于政府財政對公立醫療機構的直接投入，或者說政府補貼。許多人在批評我國公共財政對醫療衛生領域投入不足的時候，往往宣稱世界上眾多國家公立醫療機構的主要收入來源是政府投入。然而，當他們進行這種比較的時候，完全無視中國公立醫療保險對公立醫療機構的支付。相當一部分學者專家在熱議“政府投入不足”的時候，并沒有對中外數據統計口徑的可比性進行認真的考察。事實上，眾多人士喜歡援引的數字，即政府投入只占公立醫院總收入的8%，并不包括來自公立醫療保險的支付。這種做法，有悖于國際通行的做法，具有極大的誤導性。事實上，無論是在一般的公共財政領域，還是在醫療衛生政策領域，公立醫療保險的支出，在國際都被計為醫療衛生領域的“公共投入”(publicfunding)或“公共支出”(publicspending)。無論是在世界衛生組織的出版物還是在世界各國有關醫療服務籌資(healthcarefinancing)或財務(healthcarefunding)的研究中，有關公立醫保機構對醫療機構支付的數據都是重要的，也是可獲得的。在論述各類醫院的收入時，一般使用“公共投入”的概念，均將公立醫療保險的支付包含在內瑐瑡。事實上，通過考察德國公立醫院的資金來源，我們可以清楚地發現，只要有了全民醫療保險的體制，而且醫療保障的水平不低，那么公立醫院日常運營的主要收入來源就是來自醫保機構的支付。

其實，在中國，代表參保者向公立醫療機構支付部分醫療費用的社會醫療保險經辦機構，同樣也是政府機構。隨著全民醫保的拓展，醫保支付的比重在過去的若干年內已經有了顯著的提高，并在未來還會繼續提高。醫保機構已經取代了患者，成為醫療機構的最大支付者，這一點已經在各地成為不可動搖的事實。根據實地調查，在不少地方縣級醫院，城鄉醫保機構的支付在其總收入的比重已經達到了70%上下。但是，令人感到遺憾的是，無論是關于城鄉公立醫療保險支出的流向，還是關于公立醫療機構業務收入中各公立醫療保險支付所占的比重，我們都很難搜集到系統性數據。我們強烈呼吁主管城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險的人力資源與社會保障部和主管新農合的衛生部，在有關醫保支付數據的公開透明上，邁出更大的步伐。這些數據，應該載入《中國衛生統計年鑒》和《中國勞動統計年鑒》。無論是通過邏輯分析，還是通過事實考察，我們都可以斷定，在醫療保障體系健全的國家和地區，不僅公立醫院的日常運營收入主要來自醫保機構的支付，而且相當一部分私立非營利性醫院的日常運營收入也主要來自醫保機構的支付。事實上，在這些國家，即便是以個體戶身份獨立執業的家庭醫生，其主要收入來源也是來自醫保機構的支付。實際上，要緩解百姓“看病貴”的問題，最為重要而有效的辦法就是健全醫療保障體系，尤其是提高醫保支付水平。要做到這一點，公共財政加強“補需方”的力度即可。在走向全民醫保的進程中，公立醫院中政府補貼占其收入總額的比重越來越低，完全是一個正常的現象。只要醫療保障體系的支付達到合適的水平，能夠補償醫療機構提供醫療服務必須付出的合理成本，那么政府就完全沒有必要對大多數公立醫療機構直接提供補貼。成本究竟是不是合理，要由市場來決定，也只有通過市場競爭方能顯示出來。力圖通過行政手段找到合理的成本，必定是緣木求魚。

所有醫療機構，正如所有的組織一樣，除了維持日常運營之外，都難免會產生資本投資的要求。在德國，政府不僅都有為公立醫療機構提供資本投入的義務，而且還都為私立醫療機構尤其是非營利性醫療機構提供資本投資補貼。實際上，在很多國家都是如此。然而，任何國家在任何時期，政府所能支配的公共資源總是有限的，因此公共財政應該為哪些組織的哪些活動承擔支付義務，或者說公共支出優先的安排，這是公共預算過程中永恒的議題之一。政府究竟能否對公立醫院的資本投資履行支付的義務，或者說在多大程度上履行這樣的義務，取決于很多因素。因此，在很多時候，公立醫院從其他來源尋求資本投資，也實屬正常。在公立醫院的非政府資本投資來源中，社會捐贈是最為常見的一種，貸款也是常見的，自我融資(例如動用日常運營的盈余來購置設備)也并非罕見。在很多情況下，如果公立醫院吸引到民間資本的戰略性投資，那么就會走向民營化，至于說民營化之后究竟在法律上選擇營利性組織還是非營利性組織，完全取決于新投資者與原利益相關者的戰略選擇。事實上，經濟發達國家的一個特征就是形成了相對完備的法律體系，為各類組織的利益相關者在營利性組織與非營利性組織之間的選擇，提供了自由轉換的空間。實際上，在中國，政府為很多公立醫療機構的資本投資實際上承擔了全額或部分支付義務。但是，政府在公立醫療機構資本投資中的投入金額，在《中國衛生統計年鑒》中沒有披露。這部分政府投入，在中國的財政統計中計入“基礎設施建設”這一大類，而這一大類中的支出明細并未公開透明，因此無論是專家還是公眾都很難知曉政府在公立醫院的資本投資中究竟承擔了多少義務。但是，無論如何，相當一部分公立醫療機構的資本投資主要來自政府投入，是眾所周知的事實。另一個眾所周知的事實是，中國的很多公立醫療機構，充分挖掘、調動了巨額非政府資源開展了大規模的資本投資活動。很多公立醫院將日常運營的盈余用于發展，或爭取銀行貸款尋求壯大，也有少數公立醫院走上了民營化的道路，而政府對諸如此類的行動給予各種各樣的支持。從國際經驗來看，這些都是極為正常的。如果我們將政府承擔公立醫院資本投資的義務理解為政府獨攬公立醫院資本投資的義務，那在國際上反而會成為極其令人不解的事情。同經濟發達國家相比，中國政府在如何支持民辦非營利性醫院的資本投資上基本上沒有什么作為，這同中國缺乏一種支持民辦非營利組織發展的法律制度和政策環境有關。實際上，不單是在醫療衛生領域，民辦非營利性組織在各個社會經濟領域都不發達，這正是中國作為一個發展中國家有必要進一步全面深入借鑒發達國家成功發展經驗的一個重要方面。

簡言之，在實現了全民醫療保障并且醫療保障水平較高的發達國家，公立醫療機構的日常運營收入主要來自公共醫療保障體系的支付，而它們的資本投資來源多樣化，其中政府投入僅僅是一部分。無論在醫療保障體系的支付上還是在資本投資的補助上，發達國家對公立醫院和民辦非營利性醫院采取一視同仁的政策。這些經驗啟示我們，中國的醫改，一方面要進一步健全醫療保障體系，提高醫療保障的水平，實現這一目標的重要政策工具是公共財政補需方;另一方面要放開社會資本進入公立醫院的渠道，同時支持民辦非營利性醫院的發展，實現這一目標的重要政策工具是政府扮演能促型角色(facilitatingrole)，即通過財政補貼或政府購買服務的方式吸引社會資本進入醫療領域。

作者：顧昕單位：北京大學政府管理學院