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一、一般資料

2010年3月至2012年12月在我院治療的術后病理診斷有雞乳溝深組姜巴結轉移姜巴癌患者共66例，其中同期行改良腹乳溝姜巴清掃組35例，傳統腹乳溝姜巴清掃組31例，兩組間的年齡及原發灶分期等項目的比較差異無統計學意義（P＞0．05），術前30min常規預防使用抗生素。

二、手術方法

傳統的腹乳溝姜巴結清掃術在術后易出現皮瓣壞死和下肢水腫，1988年Catalona提出針對不肯定有腹乳溝姜巴結轉移者行改良術，其特點是切口小、切除姜巴結少、保留了大隱靜脈，切除范圍內界為內收長肌、外界是股動脈、上界是精索、下界為卵圓窩［2］。Catalona改良的腹乳溝姜巴結清掃術，明顯降低了皮瓣壞死等相關并發癥［3］，但該方法減少了股動脈外側的清掃范圍。這種手術介于前哨姜巴結活檢和標準擴大清掃術之間。我科自創了一些改良腹乳溝姜巴清掃方法，即在Catalona的基礎上進一步做了一些改變且沒有減少股動脈外側的清掃范圍，自創部分包括①小切口：切口為位于腹乳溝韌帶下1．5cm的橫形切口，長約10～14cm，切口雖小，但是用深部拉鉤能夠分離到傳統姜巴清掃的范圍。在Scarpa筋膜下向上潛行剝離，用深部拉鉤拉開，范圍上到髂前上棘水平，游離并保護精索，向下剝離6cm，內界為內收肌，外界為縫匠肌內側緣，下界為股三角頂端，頂端將其所包含的脂肪及淺組姜巴組織一起切除，后打開股管及血管鞘，將大隱靜脈和股管的深組姜巴一并切除；②盡量冷刀分離；③術后稍加壓包扎及吸引器吸引：術后加壓包扎能夠使皮瓣與肌層很好的粘在一起，使皮瓣更好的形成分支血供，每一側留置上下二根引流管并接負壓，術后采用上下二根引流管負壓輪流用吸引器吸引，每次吸引半小時，這樣就能夠保持引流通暢且減少姜巴液，利于皮瓣生長。

三、觀察項目

記錄所有病例的手術時間、術中出血量、術后皮膚壞死情況（是否需要植皮）和住院時間。

四、討論

腹乳溝姜巴結轉移是姜巴癌患者存活最重要的影響因素，在患者姜巴轉移PN3之前行腹乳溝姜巴結清掃具有治愈性價值。臨床上沒有觸及姜巴結腫大是否常規進行徹底姜巴清掃至今仍有爭議。姜巴癌轉移的主要途徑是姜巴系統，腹乳溝姜巴結是姜巴癌最早和最常見的轉移部位，臨床上腹乳溝姜巴結未觸及的顯微鏡下癌細胞轉移率可達10％～20％，原發腫瘤切除后不能定期隨訪者主張行腹乳溝姜巴結清掃術。姜巴癌是否伴有姜巴結轉移比腫瘤本身的惡性程度更明顯影響預后，姜巴癌伴有腹乳溝轉移沒有進行清掃很少生存2年，5年生存率為零，也沒有姜巴癌伴姜巴結轉移后自然消退的報道。姜巴癌切除同期行改良根治性腹乳溝姜巴結清掃術可保證控瘤效果，不增加手術后并發癥，是適合姜巴癌患者的治療策略。目前行腹乳溝姜巴清掃的方法越來越多，有傳統方法，改良方法，還有腹腔鏡方法。俞洪元等主張隨機活檢腹乳溝姜巴結，發現陽性才行清掃手術。鄒子君等認為患姜巴癌者多處山區貧困地區，姜巴部分切除后很難施行對腹乳溝姜巴結的動態監測，主張同期行雙腹乳溝姜巴清掃術以保證治療效果。等的長期隨訪結果認為N2期改良的雙腹乳溝姜巴結清掃明顯減少傳統的腹乳溝姜巴結清掃的并發癥且術后姜巴結復發率低。雖然現在生活條件明顯改善，但那些位于邊遠山區的姜巴癌患者，難以得到隨訪，因此對于姜巴癌患者我們一般同期行一期腹乳溝姜巴清掃，深組姜巴結送快速病理，如為陽性則行盆腔姜巴結清掃。同期行姜巴清掃主要問題在于其術后并發癥多，尤其是切口皮膚瓣壞死和術后姜巴滲液，傳統手術方式易出現上述情況主要考慮有以下原因：皮膚切口過長；血運保護欠佳；術后姜巴液滲出較多，皮膚難以與下面肌層黏連，易壞死。改良組經過一些改進后能明顯減少上述并發癥。本組改良組手術特點：采用小切口，直徑約10～14cm，改良組采用平行腹乳溝切口，破壞血管較少，切除范圍達到傳統組范圍。在保護真皮層的同時找到準確的平面且用冷刀分離，即保護好真皮層下的血管網，利于皮瓣生長，腹乳溝淺組姜巴結位于Camper筋膜深層。韓輝等報道認為Camper筋膜深淺層之間有一層白色半透明膜，以此作標志分離皮瓣，能很好的保護血供，這與我們的操作一致。術后不僅負壓吸引還采用吸引器交叉吸引，這樣皮膚與下面肌層貼得更緊，增加血運，減少皮瓣壞死。本組對照研究表明改良手術具有一定的優勢，諸如減少皮瓣壞死，大面積皮瓣壞死少，需植皮者更少，改良組只有2例需要植皮。姜巴液能夠及時引出，減少感染，如果術后姜巴積液會致皮膚壞死，需植皮。術后恢復快，住院時間短。病例對照結果表明我們的改良手術確實能達到減少并發癥的效果，值得臨床推廣。

作者：蔣書算曾福華韓惟青謝宇劉志中莫曾南單位：中南大學